【正文】 雜音；3)性質：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調的不同；4)強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化；5)體位,呼吸和運動對雜音的影響：如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣雜音(呼氣時雜音變小,見于三尖瓣關閉不全或肺主動脈瓣關閉不全)器質性與功能性雜音的區(qū)別(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導,可能為二尖瓣關閉不全)心臟雜音產(chǎn)生的機制：1)血流加速；2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄；3)瓣膜關閉不全；4)異常血流通道；5)心腔異物或異常結構；6)大血管瘤樣擴張。主要額外心音比較:(舒張早期奔馬律：心率多超過100次/分。奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律。呼氣時變寬。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲，導致Ｓ２分裂，當吸氣時，回心血量增加，當右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。尤其在青少年更常見。當鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。鐘擺律:第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.①S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.。,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強。 三聯(lián)律:在一段時間內(nèi),如每兩個搏動后有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏.▲5第一、二心音的鑒別:第一心音:①Sl增強：。房顫的體征:其聽診特點為:,冠心病和甲狀腺功能亢進癥。心包摩擦音。額外心音。心律。三尖瓣區(qū)（胸骨體下端，近劍突稍偏右，或稍偏左）。肺動脈瓣區(qū)（位于胸骨左緣第二肋間），主動脈瓣區(qū)（位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)）。如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時,則僅能聽到雜音而觸不到震顫.心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開始,逐個肋問向上,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間。心尖搏動可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變. 心尖搏動增強見于:① 生理性,如劇烈運動,精神緊張或情緒激動② 病理性:如甲狀腺功能亢進癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質性病變的體征。聽覺語音增強。(青年男性用力后突發(fā)左側胸痛,伴進行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸。捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細而均勻的高音調的音響,像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,肺結核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎。④胸膜高度干燥:如嚴重脫水。②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤。胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消失。3二種啰音的鑒別(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)聽覺語音定義及方法: 囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及。(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄。(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄。過清音常見于肺氣腫.三種呼吸音的區(qū)別正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音；大葉性肺炎實變期病變部位可問及支氣管呼吸音；肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如胸廓活動受限；呼吸肌疾?。恢夤茏枞?；壓迫性肺膨隆脹不全；腹部疾病。肺下界及移動度:平靜呼吸時,右肺下界在右側鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,~8cm。背部叩診音較前胸混濁。胸上部的叩診音較下部相對混濁。語顫增強見于:① 肺實變,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方；③淺而大的肺空洞如肺結核,肺膿腫所形成的空洞。間停呼吸：,突然停止一段時間,又開始呼吸,即周而復始的間停呼吸,為臨終前危象。深大呼吸: 當嚴重代謝性酸中毒時,亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調節(jié)細胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸。呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分。胸式（女）腹式（男，小孩）：肺炎,重癥肺結核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?。帶狀皰疹?正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。胸壁炎癥。若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進癥。既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度?？谇粴馕兑姞€蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒。鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.扁桃體腫大的分度(三度) ：I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；II度腫大時扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間。牛肉舌見于糙皮?。熕崛狈λ碌钠つw、胃腸及神經(jīng)癥狀為主的慢性全身性疾病。雙側瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側眼神經(jīng))在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點,外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征。瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒。 右鎖骨上窩淋巴結腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)頭部不隨意顫動見于Parkinson病。局限性淋巴結腫大常見于:感染,結核,腫瘤。蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣, 現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米。B、鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。胡蘿卜素增高引發(fā)：A、黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚；B、一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染；C、血中膽紅素不高；D、停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。黃疸引發(fā)者特點:A、黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作).黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。被動體位: 患者不能隨意調整或變換體位,需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者。又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等。,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,休克,脫水及急性腹膜炎的患者。肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥。滿月面容:苦笑面容:傷寒面容:二尖瓣面容:甲狀腺功能亢進面容:面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,。肝病面容:面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病。慢性病容:體重指數(shù)＞28作為肥胖的標準。叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音)正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種。沖擊觸診)。雙手觸診。第三篇 檢體診斷體檢基本方法:。 診治經(jīng)過。 病情的發(fā)展與演變。 主要癥狀特點?，F(xiàn)病史問診內(nèi)容: 現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過。② 醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在