【正文】 痛檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,此時(shí)如患者感覺腹痛驟然加劇,并有痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛見于闌尾病變膽囊點(diǎn)位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變8腹部包塊的檢查內(nèi)容: 位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度,及與鄰近器官關(guān)系(腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見于傷寒。 80、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點(diǎn)，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，膽囊點(diǎn)）下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時(shí)在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下方。門脈阻塞高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索右側(cè)腹部: 升結(jié)腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部⑨肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎⑧ 聽診：由于右心室的擴(kuò)大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。 叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征178。178。呈凹陷性以下垂部顯著。右心衰竭表現(xiàn)①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。 ：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。216。 視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時(shí)可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。②(體征)主要為肺淤血的體征216。心力衰竭：在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機(jī)體代謝雪要的一種綜合征。 奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.7肝頸靜脈反流征: 患者半臥位,平靜呼吸時(shí),用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝頸靜脈征陽(yáng)性, 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.7毛細(xì)血管搏動(dòng)征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象,.▲▲▲▲7二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動(dòng)略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動(dòng)向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴(kuò)大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進(jìn),心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進(jìn),分裂,肺動(dòng)脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大,后期亦可向右擴(kuò)大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo),并可掩蓋S1,P2亢進(jìn),分裂,心尖部有S2主動(dòng)脈瓣狹窄心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性,主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調(diào),粗糙的遞增遞減型收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo),可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣,可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈心濁音界向左下擴(kuò)大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導(dǎo),心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,也可有AustinFlint雜音,可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動(dòng)減弱或消失心尖搏動(dòng)減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,并可隨體位改變而變化,相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界幾乎一致心音遙遠(yuǎn),心率快,有時(shí)可聽到心包摩擦音7心力衰竭的定義以及左右心衰竭時(shí)的癥狀以及體征 交替脈: 節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動(dòng) 脈辦關(guān)閉不全等.[ 水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,發(fā)熱,甲亢,嚴(yán)重貧血,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 毛細(xì)血管搏動(dòng)征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。 槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽診器，鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上一般在2/6級(jí)以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級(jí)或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)6心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全：4)異常血流通道5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張6Austin Flint的定義:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音,稱為奧弗雜音.6Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強(qiáng),緊接S2肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進(jìn),稱為格斯雜音.6連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,冠狀動(dòng)脈靜脈瘺,冠狀動(dòng)脈瘤破裂.6心包摩擦音: 心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.70、周圍血管征有哪些？特點(diǎn)如何？u又稱室性奔馬律。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)， 反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時(shí)距比較固定。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。57,鐘擺律: 心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等,此時(shí)聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律: 當(dāng)鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.: 第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.①S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力,振動(dòng)大如高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化.。,出現(xiàn)“大炮音”。心臟雜音。心音。三尖瓣區(qū).位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動(dòng)脈瓣區(qū)50、心臟聽診內(nèi)容:心率。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)。如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時(shí),則僅能聽到雜音而觸不到震顫.4心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開始,逐個(gè)肋問向上,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.4左右心界的組成: 心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,第3肋間為左心耳,第4,.4心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時(shí)心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征，左氣胸及胸腔積液）4心臟聽診部位:二尖瓣區(qū)。聽覺語(yǔ)音增強(qiáng)。 胸腔積液中,粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見于肺癌 觸診叩診鑒別④胸膜高度干燥:如嚴(yán)重脫水。②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤。 聽覺語(yǔ)音減弱:見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.v3聽覺語(yǔ)音的定義及方法，增減意義v5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時(shí)存在。3,音調(diào)較高,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 病理支氣管肺泡呼吸音▲▲3二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時(shí)更明顯。 病理支氣管呼吸音(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張216。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng),如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長(zhǎng),如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音, 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄216。3，支氣管阻塞。 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動(dòng)受限。肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.3異常呼吸音聽診意義，216。過清音常見于肺氣腫.3三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲, 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音。背部叩診音較前胸混濁. 語(yǔ)顫增強(qiáng)見于: ①肺實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞3正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實(shí)音,。 語(yǔ)顫減弱見于: ①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.252。 觸覺語(yǔ)顫方法: 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說”一”字音或重復(fù)發(fā)”一,二,二”字音,這時(shí)檢查者手掌所感受到的 震動(dòng)稱觸覺語(yǔ)顫252。 觸覺語(yǔ)顫定義: 被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí),聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng),可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.252。呼吸與脈搏之比為1:.2深大呼吸: 當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí),亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進(jìn)行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸2潮式呼吸:潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,暫停期可持續(xù)5～30秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等,突然停止一段時(shí)間,又開始呼吸,即周而復(fù)始的間停呼吸,為臨終前危象.3觸覺語(yǔ)顫的定義及方法，增減意義、252。肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí),因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?。女性乳房上界位在第?第三肋之間.2胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肋間神經(jīng)痛。 腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進(jìn)癥.2桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折。 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度。 不能看出腫大但能觸及者為I度。 II度腫大時(shí)扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間。 I度腫大時(shí)扁桃體不超過咽腭弓178。鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.1扁桃體腫大的分度(三度)178。雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))1在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn),外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.1草莓舌常見于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者。 瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒。右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)1頭部不隨意顫動(dòng)見于Parkinson病。蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.167。 服用藥物者：A，黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。C，血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。 胡蘿卜素增高引發(fā)：A，黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，