【正文】 自覺癥狀不明顯 。 91 肝衰竭分期 l 晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者； l ① 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； l ② 出現(xiàn) Ⅲ 度以上肝性腦病； l ③ 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20 ％。 l 早期： l ①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； l ②黃疸進(jìn)行性加深（ TB≥171 μ mol/L或每日上升≥ mol/L）； l ③有出血傾向， 30％＜ PTA≤40 ％； l ④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 l 慢性肝衰竭 （ chronic liver failure）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 l 晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。 l 腦病型 : 首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。 87 肝衰竭分類 亞急性肝衰竭 （ subacute liver failure，SALF）又稱亞急性肝壞死。 起病急，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 亞急性重肝：急黃肝，起病 15天至 24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。 84 病因及誘因復(fù)雜 : 過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)抽放腹水、消化道出血、利尿、重疊感染、妊娠、HBV前 C區(qū)突變等。 ● 蛋白代謝系統(tǒng)：低蛋白血癥、 A↓, ?G↑, A/G↓ 不定性浮腫，一過性腹水， ● 免疫系統(tǒng)：自身免疫性疾病表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，自身抗體升高，乙肝相關(guān)性腎炎。 ● 內(nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容 (黑 ← 腎上腺皮質(zhì)功能 ↓) 、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育。 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 78 戊 肝 ? 急性戊型肝炎 臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但 ① 黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 77 丁 肝 ? 急性丁肝 表現(xiàn)為兩種形式：①與 HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似， ＜ 5%轉(zhuǎn)為慢性。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。 (2)HBV慢性肝炎 +HDV HBeAg(+)→ 暴發(fā)性肝炎 HBeAg()→ 慢性進(jìn)行性肝病 67 六、臨床表現(xiàn)： 68 病毒性肝炎的臨床類型 2022年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎 急性無黃疸型 急性黃疸型 慢性肝炎 輕度 中度 重度 重型肝炎（肝衰竭） 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 69 病毒性肝炎的命名 原則 病名 +病原學(xué)分型 +臨床分型 例：病毒性肝炎 ， 甲型 ， 急性黃疸型 例：病毒性肝炎 ， 乙型 ， 慢性中度 例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型 70 各型肝炎臨床特點(diǎn)： 潛伏期 甲型肝炎 2－ 6 W 乙型肝炎 4－ 24 W 丙型肝炎 2－ 22 W 戊型肝炎 10 d－ 10 W 71 急性肝炎 病原體： HAV和 HEV多見 HBV、 HCV和 HDV較少見 臨床特點(diǎn)：多為自限性，自然病程 2～ 3個(gè)月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎（ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 72 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周 乏力：全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 數(shù)天～ 21天，平均 7天 73 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱停止， 消化道癥狀減輕， 出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步 加深。 重疊感染的結(jié)果依原 HBV的感染狀態(tài)不同而異 。 當(dāng) HBV為急性肝炎的過程時(shí) ， HDV通常不超越其存在 。 協(xié)同感染常表現(xiàn)為急性肝炎 。 肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與： ?⑴ HCV直接殺傷作用 ?⑵宿主的免疫因素 65 發(fā)病原理： (四 )丁型肝炎 丁型肝炎出現(xiàn)在已感染有 HBV的患者或攜帶者 ，其發(fā)病過程取決于 HDV／ HBV的關(guān)系 。 ⑤病毒感染肝細(xì)胞后，可在細(xì)胞膜表達(dá) HBsAg、HBcAg， 誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，進(jìn)而免疫攻擊病毒感染肝細(xì)胞。 抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 63 ③ 機(jī)體在 嬰兒時(shí)期感染 HBV， 由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟 ， 此時(shí)機(jī)體免疫系統(tǒng)將視 HBV為宿主本身的成份 ，不引起機(jī)體免疫反應(yīng) ， 從而形成 HBV攜帶者 。 61 62 發(fā)病原理 (二 )乙型肝炎 ① HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 ， 以芽生的方式釋放 ， 不直接破壞肝細(xì)胞 。 現(xiàn)在有人認(rèn)為甲型肝炎病毒不破壞肝細(xì)胞； 甲型肝炎病毒大量復(fù)制并從糞便排出后 ， 肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn) 。 55 (四 )流行特點(diǎn) 甲型肝炎 (1)地區(qū)：以衛(wèi)生條件為流行主要因素 第三世界＞發(fā)達(dá)國家 ， 農(nóng)村＞城市 (2)年齡：年齡越大 ， 感染率越高 我國 20歲以上成人 ， 感染率＞ 90% (3)季節(jié)性：秋冬季 ， 春末夏初 56 流行特點(diǎn) ： 乙型肝炎 (1)地區(qū)：世界性分布 ， 不以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的程度而異 (2)高危人群 ① HBV感染母親的子女 ② 血透 ， 血友病患者 ③ 醫(yī)務(wù)人員：口腔 ， 血透析 ， 檢驗(yàn) ， 手術(shù)科室 ④ 藥癮者 ， 同性戀 (西方 ) 57 流行特點(diǎn) 丙型肝炎 地區(qū)與高危人群：同乙型肝炎 58 流行特點(diǎn) 丁型肝炎 (1)地區(qū)：表現(xiàn)為地區(qū)性聚集現(xiàn)象 世界：意大利南部 ， 中東阿拉伯國家 ， 南美委瑞內(nèi)拉 ， 中國：四川＞ 20%， 江蘇：揚(yáng)州 、 泰興 14% (2)其他同乙型肝炎 戌型肝炎 同甲型肝炎 59 五型肝炎病毒簡要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 60 四、發(fā)病原理 (一 )甲型肝炎 引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)理尚不清楚 。 丁型肝炎 HBsAg陽性患者或病原攜帶者 。 54 易感者 丙型肝炎 人群普遍易感 。 隨年齡的增長 ， 隱性感染逐年增加 ， 20歲以前 90％HAV IgG抗體陽性 。 53 (三 )易感者 甲型肝炎 幼兒易感 。 唾液 ， 精液 ， 陰道分泌物等含有病毒 。 （ 余 2/3為生活密切接觸及注射等方式 ） 糾正： “ 垂直傳播 ” ， 僅水平傳播的特殊形式 。 49 經(jīng)血傳播 ： (2)醫(yī)源性污染 ① 皮試 ， 1／百萬 ml即可接種 ② 預(yù)防接種 ③ 手術(shù)器械 ， 口腔科 ， 內(nèi)窺鏡檢查 ④ 其他：如血透 ， 本院 48%以上丙型肝炎 50 經(jīng)血傳播 ： (3)吸食毒品 (4)吸血昆蟲 ， 蚊 ， 臭蟲 51 母嬰傳播 ： 原因：胎盤由于某種原因開放 ， 分娩時(shí)血竇開放 ， 出生過程中胎兒吸入 ， 哺乳 。 如 HBsAg的發(fā)現(xiàn) ， 使輸血后肝炎減少了 38%。 (每天 3—4M3水過濾 ) 生食 ， 1988年 ， 上海流行甲型肝炎 ， 患者達(dá) 31萬 。 ② 例 2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū) ， 糞船入河導(dǎo)致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā) 。 46 糞 — 口途徑 ： (2)水型傳播： 糞便入水 ， 飲用生水而致 。