【正文】 、 凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián) 苯雙酯、垂盆草或五味子制劑等 （ 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：一般不需要 126 二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療 治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。 136 肝炎肝硬化 l 反復(fù)活動(dòng)，預(yù)后較差 l 部分發(fā)生肝癌 預(yù)后 ∶ 137 十一、預(yù)防 (一 )控制傳染源 甲 、 戌型肝炎 (1)病人 ， 消化道隔離 ， 至少 3W (2) 密切接觸者 ， 接受醫(yī)學(xué)觀察 ， 至少6W(潛伏期 )， 幼托兒童最好分組觀察 138 控制傳染源 乙 、 丙 、 丁型肝炎 (1)急性肝炎按慢性攜帶者管理 (2)慢性攜帶者 ① 遵守個(gè)人衛(wèi)生 ， 避免傳染他人 ② 不得從事飲食 、 自來水 、 幼托行業(yè) ， 不得獻(xiàn)血 ③ 幼兒應(yīng)盡量避免接觸 139 (二 )切斷傳播途徑： 切斷糞 —口傳播途徑 (1)加強(qiáng)糞便 、 污水管理 ， 保護(hù)水源 ① 醫(yī)院污水需要凈化后方可排放 ② 城市污水凈化處理 ③ 農(nóng)村糞便沼氣化 (2)注意食品衛(wèi)生 ， 食具消毒 ， 注意個(gè)人衛(wèi)生 (3)消滅蒼蠅 、 蟑螂等 140 切斷傳播途徑： 切斷經(jīng)血傳播途徑 (1)注意院內(nèi)交叉感染 ∶ 預(yù)防注射 ， 皮試 → “ 一人一針一管 ” ；專用抽血針管 (2)加強(qiáng)對血液及血液制品的檢查 (3)做好個(gè)人防護(hù) ① 個(gè)人專用刮等器具 ② 盡量不輸血或自體輸血 ③ 經(jīng)血傳播通?？山?jīng)性接觸傳播 141 (三 )保護(hù)易感者： 甲型肝炎： (1)被動(dòng)免疫 正常人 r球蛋白 ， 我國正常人大都有較高的抗 HAV， 故有較好的預(yù)防效果 。 少部分轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌 。 厭油 ， 厭食 ， 為癥狀的突出點(diǎn) 體征 ：肝腫大 ， 叩痛 ， 脾腫大 ， 黃疸 。 98 99 肝硬化腹水 蜘蛛痣（頸部） 100 101 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 102 一、血象 急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對 ? 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可減少 103 二、肝功能檢查 1. 血清酶測定 （ 1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT/GPT） ●血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，分布：肝 腎 心 肌肉 肝細(xì)胞破壞的指標(biāo)，最敏感，正常值兩倍以上。 本型病死率高，病程不超過三周。 ? 急性丙型肝炎特點(diǎn) 與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有 50%患者轉(zhuǎn)為慢性。 ② 感染 HBV的 肝細(xì)胞表面有抗原成份的改變 ， 可引起自身免疫系統(tǒng)的識別 ， 產(chǎn)生免疫反應(yīng) ， 通過破壞肝細(xì)胞 。 52 性接觸傳播 ： 見于乙 、 丙型肝炎 。 l 丙型肝炎在人群中也有相當(dāng)?shù)谋壤?。 排病毒時(shí)間從起病前兩周 ， 到潛伏期末為高峰 ， 持續(xù)到黃疸后 8天 。 32 丙 肝 33 HCV 組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型 有黑猩猩動(dòng)物模型 抗原抗體系統(tǒng) ∶ 可檢測抗 HCV。 （ S、 C、 P、 X區(qū) ） 前S1， 前 S2， 前 C區(qū)等 。 乙型肝炎 ∶ 非乙型肝炎為 223∶ 1， 每 224個(gè)肝癌中 ， 有223個(gè)系乙型肝炎所致 例 3： 母嬰傳播 。 其它有乏力 、 尿黃等 。 6 全身性的疾病 除肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)外 ， 其他系統(tǒng)也有波及 。 不能滅活 ∶ 60℃ 1小時(shí) ， 反復(fù)凍融 。 (3) 鴨肝病毒可代替研究 江蘇：高郵麻鴨 40%左右 ， 鴨肝 V陽性 ，經(jīng)卵傳代 。所以 HDV必須在 HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和 HBV同時(shí)感染。 傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān) 。 46 糞 — 口途徑 ： (2)水型傳播： 糞便入水 ， 飲用生水而致 。 隨年齡的增長 ， 隱性感染逐年增加 ， 20歲以前 90％HAV IgG抗體陽性 。 肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與： ?⑴ HCV直接殺傷作用 ?⑵宿主的免疫因素 65 發(fā)病原理： (四 )丁型肝炎 丁型肝炎出現(xiàn)在已感染有 HBV的患者或攜帶者 ，其發(fā)病過程取決于 HDV／ HBV的關(guān)系 。 ● 內(nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容 (黑 ← 腎上腺皮質(zhì)功能 ↓) 、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育。 l 晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。 ●抗 HBs： 是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。 ●治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）： HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定。 用量：在感染 HAV二周內(nèi) ， 按 —／ kg im。 慢性肝炎重度 ∶ 大部分轉(zhuǎn)為肝硬化 。半年內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診斷，如： r球蛋白，白蛋白等 120 診斷與鑒別診斷 ∶ (二 )臨床癥狀 ， 體征： 癥狀 ， 發(fā)熱 ， 乏力 ， 有明顯消化道癥狀 ，應(yīng)注意肝炎的可能 。 l 靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。 起病急，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。 61 62 發(fā)病原理 (二 )乙型肝炎 ① HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 ， 以芽生的方式釋放 ， 不直接破壞肝細(xì)胞 。 （ 余 2/3為生活密切接觸及注射等方式 ） 糾正： “ 垂直傳播 ” ， 僅水平傳播的特殊形式 。 l 乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多 。 39 三、流行病學(xué) (一 )傳染源 患者 ∶ （ 1） 甲型肝炎 患者是唯一傳染源 （ 無攜帶者 ， 無慢性病人 ） 。我國北方以 2a為主 ， 南方以 1b為主 。 l 基因組模式圖 。 例 2： 原發(fā)性肝癌 。 它們分別是 ∶ ★ 1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（ 1963） ★ 2 乙型肝炎病毒 HBV DNA（ 1961） ★ 3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（ 1989） 4 丁型肝炎病毒 HDV RNA（ 1983） ★ 5 戊型肝炎病毒 HEV RNA（ 1989） 6 已型肝炎病毒 HFV DNA（ 1994） 7 庚型肝炎病毒 HGV , GBVC RNA（ 1995） 8 GB病毒 GBVB RNA（ 1995） 9 TTV TTV DNA（ 1997） 4 ?黃熱病毒 （ YFV） ?EB病毒 （ EBV） ?巨細(xì)胞病毒 （ CMV） ?單純皰疹病毒 （ HSV） ?風(fēng)疹病毒 (RV) 其他能引起肝功能損害的病毒有很多： 它們均非嗜肝病毒，所致肝損害為繼發(fā)性 5 以肝臟炎癥為主 的臨床表現(xiàn) 癥狀： 消化道癥狀為主如厭油 、 惡心 、 食欲減退 、 上腹飽脹 。例如： 神經(jīng)系統(tǒng)： 失眠 、 多慮 、 嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病 。 11 組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型 組織培養(yǎng) Hela細(xì)胞 ， A549細(xì)胞 。 21 HBV 抗原抗體系統(tǒng) ∶ 有 3個(gè)抗原抗體系統(tǒng) ， 又稱血清學(xué)標(biāo)志 (重點(diǎn) )。 36 丁 肝 3. HDAg和抗 HDV HDAg: 是 HDV感染的直接標(biāo)志 抗 HDVIgM： 是 HDV早期感染標(biāo)志 抗 HDVIgG： 是 HDV既往感染的標(biāo)志 慢性 HDV感染時(shí)，兩種抗體可長期共存 37 (五 )HEV 病毒核酸性質(zhì) ∶ 萼狀病毒 ， 含 單股正鏈 RNA。 （ HBeAg， HBV DNA，DNAP） ， 與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系 。 ① 例 1：印度加爾各答市 ， 因飲用恒河 “ 圣水 ” 導(dǎo)致肝炎爆發(fā) ， 短期內(nèi)病例達(dá) 29萬 。 乙型肝炎 嬰幼兒及青少年易感 。 協(xié)同感染 指機(jī)體原無 HBV感染 ， HBV／ HDV同時(shí)感染時(shí) ，謂之 。 ● 血液系統(tǒng)：貧血，出血，白細(xì)胞減少，血小板減少， ● 精神神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多火、多疑、多慮、。 88 肝衰竭分類 l 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （ acuteonchronic liver failure）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。 ● HBeAg： 是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 HBeAg血清轉(zhuǎn)換。 效果 ∶ 可防止發(fā)病或減輕癥狀 ， 有效期 4—6月 。 134 預(yù)后 ∶ （ 三 ） 慢性肝炎 慢性肝炎輕度 ∶ 預(yù)后良好 ， 僅少部分轉(zhuǎn)為慢性肝炎重度 。 四、病理學(xué)檢查 常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通 HE染色、免疫組化染色 五、其他檢查： B超 、 CT、 MRI等 119 八、診斷與鑒別診斷 ∶ (一 )流行病學(xué)史： 甲 、 戌型肝炎：托兒所 ， 幼兒園 ， 家庭中續(xù)發(fā)病例有重要意義 乙、丙、丁：有無明顯接觸史，家族史。 (3)預(yù)后較好 96 肝炎肝硬化 慢性肝病伴有明確的門靜脈高壓、和 /或影像學(xué)肝硬化依據(jù)，及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 是肝細(xì)胞不斷損害，肝組織不斷纖維化的結(jié)果 肝炎肝硬化是不可逆，或很難逆轉(zhuǎn)的過程 各型肝炎臨床特點(diǎn) 97 肝炎肝硬化 l 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型 l 活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。 86 肝衰竭分類 急性肝衰竭 （ acute li