【正文】 ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋大三陽(yáng) 小三陽(yáng) “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng) “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。 ? HBV DNA –病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 – 抗 HBc IgM高滴度提示 HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。 ? 前 C區(qū)基因變異，不能形成 HBeAg。 ? HBeAg與抗 HBe – HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在 HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 – 抗 HBs陰性說明對(duì) HBV易感。 – HBsAg陰性表明排除 HBV感染或有 S基因突變株存在。 1秒 PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血， 10%時(shí)預(yù)后惡劣 PTR(凝血酶原時(shí)間比值） =被檢 PT/正常參比 PT INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 淤膽 維生素 K糾正試驗(yàn) 三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義 ★ 甲 肝 病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展 ● ELISA法檢測(cè)抗 HAVIgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 重 肝 （三） 重肝的預(yù)后 總病死率仍在 50%～ 70% 出現(xiàn)肝腎綜合征或 Ⅲ 期以上肝性腦病者， 病死率在 90%以上。 ? 中期： 肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn) Ⅱ 度以下肝性腦病和 /或明顯腹水； ②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且 20％＜ PTA≤30％。 ? 分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （ acuteonchronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。 本型病程較長(zhǎng)，常超過 3周至數(shù)月。 ?腹水型 : 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 起病較急，發(fā)病 15d～ 26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。 重 肝 （一）病理特點(diǎn)： 急性肝壞死 ? 急性肝衰竭 （ acute liver failure, ALF）： 又稱暴發(fā)型肝炎 （ fulminant hepatitis） 特征 :發(fā)病多有誘因。 肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。 （二）臨床表現(xiàn) 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗(yàn)： ALT輕度升高， TBIL顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主； γGT、 ALP及膽固醇明顯升高。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。 五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測(cè) 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 第三部分 病毒性肝炎的病 理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 病毒性肝炎的臨床類型 2022年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎 急性無黃疸型 急性黃疸型 慢性肝炎 輕度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本 相同，但后者相對(duì)較輕。 ● 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 2. 傳播途徑：同 HBV 我國(guó)似以密切接觸傳播為主。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝 DNA病毒才能復(fù)制。 丙 肝 （五）預(yù) 后 HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性 HCV感染慢性化率為 60%～ 85%，有報(bào)道高達(dá) 90% 30%～ 50%的慢性 HCV感染者發(fā)展為肝硬化 HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝 四、丁型病毒性肝炎 丁 肝 （一）病原學(xué) HDV，又稱 δ因子。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長(zhǎng)約 10 kb C區(qū) NS區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 各種酶類 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 6個(gè) 我國(guó)主要為 1b型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無法檢測(cè) HCV的抗原成份。 （五）預(yù) 后 ● 圍生期感染：近 90%轉(zhuǎn)為慢性 ● 成年人感染： 90%以上可痊愈， 10%左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “三部曲” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家病毒性肝炎的主要類型 （一）病原學(xué) HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年 Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩 血清中成功克隆出與 HCV RNA互補(bǔ)的 cDNA。 HBV感染的自然病程 （三）發(fā)病機(jī)理 第一階段 免疫耐受 HBV復(fù)制活躍， HBsAg和 HBeAg陽(yáng)性， ALT正常或稍高，組織無異常 第二階段 免疫清除 HBV DNA下降， ALT升高，組織有炎癥表現(xiàn) 第三階段 低復(fù)制階段 HBeAg陰性， HBeAb陽(yáng)性， HBV DNA檢測(cè)不到， ALT/AST正常，組織炎癥緩解 乙 肝 2. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程： 肝細(xì)胞 PHSA受體 HBV PHSA 乙 肝 3. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè) 逆轉(zhuǎn)錄 過程 HBV DNA cccDNA 前基因組 RNA 4. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細(xì)胞 致病性 三類淋巴細(xì)胞參與 NK細(xì)胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上 HBcAg 抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 乙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期： 2～ 6個(gè)月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性攜帶者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無臨床癥狀， HBeAg亦可 陽(yáng)性。 ? 以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。 4 .流行特征 – 世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。 乙 肝 垂直傳播 主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸 經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能 醫(yī)源性傳播 輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格 垂直傳播是我國(guó) HBV感染的主要模式 乙 肝 3. 易感人群 （ 1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)： 20～ 40歲 高發(fā)病區(qū)： 4～ 8歲 （ 2）感染率 鄉(xiāng)村高于城市 南方高于北方 高危人群： HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒、家屬，血友病患者、藥癮者 （ 3）感染時(shí)年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ● HBV人工培養(yǎng)尚未成功 ● HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩 ● HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株： ● 轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠 ● 其他嗜肝 DNA病毒感染的動(dòng)物模型 乙 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 2. 傳播途徑 ： 水平傳播 最主要途徑是注射或粘膜接觸含 HBV 的血液及分泌物 性傳播：不少見。 乙 肝 （ 3） HBeAg HBV C基因 前 C區(qū) C 區(qū) 前 C / C 蛋白 HBeAg HBcAg 表 達(dá) 切割、加工 分泌到細(xì)胞外 HBeAg只