【正文】 梗阻時(shí)，尿膽元可陰性 3. 甲胎蛋白（ AFP） ● 急性肝炎：一般不升高 ● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低 ● 重型肝炎：可升高 預(yù)后較好 ？ ● 診斷 PHC： 500 ng/ml， 4周以上 200～ 500 ng/ml， 8周以上 4. 白蛋白、球蛋白 ● 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能 ● 球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 ● 白 /球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo) 5. 凝血酶原時(shí)間（ PT）和凝血酶原活動(dòng)度（ PTA） ★ PT和 PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度 Vit K依賴(lài)性凝血因子： Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 主要由肝臟合成的凝血因子： Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ Ⅶ 因子半衰期最短 PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅹ 等活性 ●正常值： PT 12177。 ? 早期： ①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； ②黃疸進(jìn)行性加深（ TB≥171μmol/L或每日上升≥）； ③有出血傾向， 30％＜ PTA≤40％； ④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。 腦病型 : 首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。起病急，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 臨床特點(diǎn) 四、重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，存活肝細(xì)胞的重度變性 亞急性重型肝炎 肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于 1/2。 病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 3. 易感人群 coinfction 未受 HBV感染的人群 superinfection 已受 HBV感染的人群 丁 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床特點(diǎn)及預(yù)后 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原稱(chēng)為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類(lèi)于嵌杯病毒科。為單股負(fù)鏈 RNA病毒。 HCV為單股正鏈 RNA病毒， 歸入 黃病毒 科丙型肝炎病毒屬 丙 肝 1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到 1991年阿部賢治才在免疫電 鏡下觀察到 HCV顆粒。 – 無(wú)明顯季節(jié)性 。 圍生期和嬰幼兒期感染 HBV， 90%和 25%30%發(fā) 展為慢性 （ 4）感染后對(duì)相同 HBsAg亞型的 HBV再感染有持久 免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。 一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到 HBcAg，而只能檢測(cè)到抗 HBc （ 6）抗 HBc 抗 HBcIgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志 抗 HBcIgG：凡“有過(guò)” HBV感染者均可陽(yáng)性 HBcAg的免疫原性最強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間： 6～ 18個(gè)月 可終身陽(yáng)性 （ 6） HBV DNA 是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù) 檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、 PCR法 （ 7） DNAP（ DNA多聚酶）： 是逆轉(zhuǎn)錄酶 也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一 乙 肝 （ 8） HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志 HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水 平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。 ● 甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見(jiàn)與秋冬季節(jié)或雨 水多、洪水泛濫的季節(jié)。 庚型肝炎病毒（ HGV/GBVC） TT病毒（ TTV） SENV ？ 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 一、甲型病毒性肝炎 甲 肝 ● HAV為單股正鏈 RNA 病毒 ，歸類(lèi)于小 RNA病 毒科嗜肝 RNA病毒屬 ● 病毒形態(tài)： 1973年， Feinstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病 毒 性 肝 炎 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 門(mén)昆 病毒性肝炎在我國(guó)危害極大 全球 HBsAg攜帶者 我國(guó)乙肝病毒感染者逾 ? 10% 乙型肝炎患者近 3千萬(wàn) 每年近 30萬(wàn) 人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中 發(fā)病率最高 講課順序安排： ?第一部分 肝炎總論及病因分類(lèi) ?第二部分 各型病毒性肝炎的特征 ?第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) ?第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定 ?第五部分 診斷與鑒別診斷 ?第六部分 治 療 ?第七部分 預(yù) 防 第一部分 肝炎總論及病因分類(lèi) 轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離 ？ ？ 肝炎 ， 是指一類(lèi)由各種病因引起的肝臟炎癥病變。 病毒直徑 27 nm，無(wú)囊膜，為正 20面體球形顆粒 （一）病原學(xué) ? 電鏡下可見(jiàn)空心和實(shí)心兩種顆粒存在 – 實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒 – 空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無(wú)核酸 HAV 圖 HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形， 20面體對(duì)稱(chēng) 甲 肝 HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活 HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有 家庭聚集現(xiàn)象 100 ℃ 加熱 1 分鐘可使病毒滅活 ● 抵抗力 ： ● 病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： HAV僅有 一個(gè)血清型 和 一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 抗 HAVIgM：是診斷 HAV急性感染的指標(biāo) 抗 HAVIgG： 是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志 甲 肝 （二）流行病學(xué) ● 傳染源：主要為急性患者和隱性感染者 起病前 2周到 ALT高峰期后 1周為傳染性最強(qiáng) 急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng) 發(fā)病后 3～ 4周，基本無(wú)傳染性 甲 肝 ● 傳播途徑： 糞 — 口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染 散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn) 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起 ● 易感人群及免疫力 好發(fā)于兒童與青少年 感染后免疫力持久 我國(guó) 40歲以上成人 80%～ 90%抗 HAVIgG陽(yáng)性 6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒 母 親 抗 體 甲 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 以往認(rèn)為 HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。 3. 臨床特點(diǎn) ● HAV隱性感染多于顯性感染 ● 臨床病例無(wú)黃疸型多于黃疸型 ● 甲肝預(yù)后良好 甲 肝 （五）預(yù) 后 ● 無(wú)慢性化傾向 ● 無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn) ● 發(fā)生肝衰竭者罕見(jiàn) 二、乙型病毒性肝炎 乙 肝 （一）病原學(xué) HBV屬 嗜肝 DNA病毒 土撥鼠肝炎病毒（ WHV） 地松鼠肝炎病毒 (GSHV) 鴨乙型肝炎病毒（ DHBV） 蒼鷺乙型肝炎病毒（ HHBV） 1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒（ Dane顆粒） 小球形顆粒 管形顆粒 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài) HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白） （核衣殼蛋白） ● 小球形顆粒：直徑 22 nm 數(shù)量最多 ● 管形顆粒： 22 40～ 400 nm 兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，僅含 HBsAg，無(wú)感染性。 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ● HBV人工培養(yǎng)尚未成功 ● HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹(shù)鼩 ● HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株： ● 轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠 ● 其他嗜肝 DNA病毒感染的動(dòng)物模型 乙 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 2. 傳播途徑 ： 水平傳播 最主要途徑是注射或粘膜接觸含 HBV 的血液及分泌物 性傳播：不少見(jiàn)。 4 .流行特征 – 世界性分布：分為高、中和低度三類(lèi)流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。 HBV感染的自然病程 （三）發(fā)病機(jī)理 第一階段 免疫耐受 HBV復(fù)制活躍， HBsAg和 HBeAg陽(yáng)性， ALT正?；蛏愿撸M織無(wú)異常 第二階段 免疫清除 HBV DNA下降， ALT升高，組織有炎癥表現(xiàn) 第三階段 低復(fù)制階段 HBeAg陰性， HBeAb陽(yáng)性， HBV DNA檢測(cè)不到， ALT/AST正常，組織炎癥緩解 乙 肝 2. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程： 肝細(xì)胞 PHSA受體 HBV PHSA 乙 肝 3. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程 是一個(gè) 逆轉(zhuǎn)錄 過(guò)程 HBV DNA cccDNA 前基因組 RNA 4. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無(wú)細(xì)胞 致病性 三類(lèi)淋巴細(xì)胞參與 NK細(xì)胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上 HBcAg 抗體依賴(lài)性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 乙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期： 2～ 6個(gè)月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性攜帶者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類(lèi)型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無(wú)臨床癥狀， HBeAg亦可 陽(yáng)性。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長(zhǎng)約 10 kb C區(qū) NS區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 各種酶類(lèi) 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 6個(gè) 我國(guó)主要為 1b型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無(wú)法檢測(cè) HCV的抗原成份。 HDV為缺陷病毒，必須依賴(lài)嗜肝 DNA病毒才能復(fù)制。 ● 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi) 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。 肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周?chē)辉錾z原纖維包繞。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。 ?腹水型 : 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （ acuteonchronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。 ? 中期： 肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn) Ⅱ 度以下肝性腦病和 /或明顯腹水； ②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且 20％＜ PTA≤30％。 1秒 PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血， 10%時(shí)預(yù)后惡劣 PTR(凝血酶原時(shí)間比值） =被檢 PT/正常參比 PT INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 淤膽 維生素 K糾正試驗(yàn) 三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義 ★ 甲 肝 病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展 ● ELISA法檢測(cè)抗 HAVIgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 – 抗 HBs陰性說(shuō)明對(duì) HBV易感。 ? 前 C區(qū)基因變異，不能形成 HBeAg。 ? HBV DNA –病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 – 抗 HCV IgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 – 持續(xù)高滴度的抗 HDV IgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。