【正文】 ? 肝（干）細胞移植： 肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當?shù)陌形唬怪ň?、增殖、重建肝組織結構， 以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。 肝衰竭的抗病毒治療 重型肝炎（肝衰竭）患者 HBV復制活躍(HBV DNA≥104 拷貝 /ml)，應盡早抗病毒治療； 抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類； 抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預后有重要意義。 并發(fā)癥的防治 : 肝性腦病的防治 氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨 (乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂 )。 – 靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。 核苷 (酸 )類抗病毒治療無論在治療中還是 治療結束時都不宜減量給藥。具有良好的安全性和耐受性。其耐藥發(fā)生率較低 。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。 α干擾素抗病毒治療的不良反應 核苷 (酸 )類似物 抗病毒藥 ? 核苷 (酸 )類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類 – 核苷類似物 : 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等； – 核苷酸類似物 : 包括阿德福韋酯、特諾福韋等。 ? 治療丙型肝炎可將療程延長至 18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。 1. 一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用 1～ 2種藥物即可 （ 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等 （ 2）降酶藥物： 聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等 （ 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：一般不需要 急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服， 800～1000mg/d，可增強療效。 ? 慢性淤膽型肝炎預后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。 ? 急性重型肝炎存活者，遠期預后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 ? 中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉為肝硬化，小部分轉為肝癌。 ? 急性丁肝重疊 HBV感染時約 70%轉為慢性。 –抗 HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 ? 丁型肝炎 – 急性丁型肝炎 – 急性 HDV 、 HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性 HBV感染標志陽性外，血清抗 HDV IgM陽性，抗 HDV IgG低滴度陽性；或血清和 /或肝內 HDV Ag及 HDV RNA陽性。另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽性外，其余 HBV血清學標志均為陰性。 ? HBsAg攜帶者：血清 HBsAg陽性、 HBeAg陰性、抗 HBe陽性或陰性， HBV DNA檢測不到 (PCR法 )或低于最低檢測限， 1年內連續(xù)隨訪 3次以上， ALT均在正常范圍。 – 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗 HAV IgM陽性時，須排除類風濕因子及其它原因引起的假陽性。 –在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。 ? 重型肝炎 (肝衰竭 ) : 主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。 ? 慢性肝炎 – 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。 對有輸血制品病史的患者，應考慮丙型肝炎的可能。 自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培 養(yǎng)細菌陽性率較低。 重 肝 重型肝炎 肝性腦病的發(fā)生機理 ①腦水腫 ②氨中毒學說 ③ γ氨基丁酸（ GABA）假說 ④假性神經遞質學說 ⑤氨基酸代謝失衡學說 出血： 皮膚黏膜、消化道出血及顱內出血，以皮膚及消化道出血為常見。 ? 循環(huán)系統(tǒng) ：心肌炎、結節(jié)性多動脈炎等。同時可進行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復制狀態(tài)。 ? HDV RNA：陽性是 HDV復制的直接證據(jù)。 丁型肝炎 ? HDAg和抗 HDV – HDAg、抗 HDV IgM陽性有助于早期診斷。 “大三陽” “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋有無傳染性應結合 HBV DNA檢測結果 “小三陽” “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋有過 HBV感染，目前有無傳染性應結合HBV DNA結果 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過 HBV感染 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋①窗口期，抗 HBs即將出現(xiàn)；② HBV感染已過 丙型肝炎 – 抗 HCV是存在 HCV感染的標志。 – 僅抗 HBc IgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。 – 抗 HBe持續(xù)陽性 ? HBV復制處于低水平， HBV DNA和宿主 DNA整合。 – 抗 HBs陽性表示對 HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后。 五 肝硬化 ? 活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥 – 纖維間隔內炎癥 – 假小葉周圍碎屑壞死 – 再生結節(jié)內炎癥病變 ? 靜止性肝硬化 – 假小葉周圍邊界清楚 – 間隔內炎癥細胞少 – 結節(jié)內炎癥輕 第四部分 實驗室檢查 一、血像 急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴細胞相對 ? 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可減少 二、肝功能檢查 1. 血清酶測定 （ 1）丙氨酸轉氨酶（ ALT/GPT） ● 分布：肝 腎 心 肌肉 ● 血清 ALT升高程度與肝損傷程度不平行 ● 意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助 （ 2）門冬氨酸轉氨酶（ AST/GOT） ● AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重 ALT 胞漿內； AST 線粒體內 （ 3） γGT和 ALP (AKP) ●兩者均是反應膽汁淤積的指標 γGT 肝細胞膜內 ALP 肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中 2. 膽紅素測定 （ 1）血清膽紅素 ● 血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度 ● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有 一定幫助 （ 2）尿二膽 ● 尿膽紅素：均為結合膽紅素 ● 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道