【正文】 ? 對(duì)慢性失代償期乙肝肝硬化和慢性乙肝肝功能衰竭患者須長(zhǎng)期治療，不宜輕易停藥。 ? 2．應(yīng)早期、及時(shí)應(yīng)用有效的抗病毒藥： ? 乙肝肝功能衰竭病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速、病死率很高，應(yīng)早期、及時(shí)應(yīng)用有效的抗病毒藥，迅速有效地抑制 HBV 和改善肝功能和肝組織病變，才能減輕及阻斷疾病的進(jìn)展。 ? 對(duì) HBeAg 陽(yáng)性者 HBV DNA≥10 4 拷貝 /ml、 HBeAg 陰性者HBV DNA≥10 3 拷貝 /ml 者，亦可酌情行抗病毒治療。 ? 5. 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 ：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子；肝細(xì)胞移植 ? 6. 肝移植或肝細(xì)胞移植 ：對(duì)肝衰竭、晚期肝硬化和癌變患者 ? ：人工肝替代治療，為肝細(xì)胞再生或肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。 ?補(bǔ)充熱量和電解質(zhì) 。 圖 c和 d（網(wǎng)狀纖維染色）： 可見(jiàn)多個(gè)長(zhǎng)纖維間隔、肝硬化結(jié)節(jié)形成。 177。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2022。 ?使用干擾素指征： ? ① HBV復(fù)制；②肝炎活動(dòng)；③ HBV DNA含量低；④無(wú)重疊感染 ? 干擾素的禁忌癥：①肝硬化失代償期；②心、肝、腎功能不全； ③自身免疫性疾病 ? 不良反應(yīng)：流感樣癥狀；白細(xì)胞下降；全身酸痛等 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜抗抗 乙肝乙肝 病毒病毒 藥物藥物 的的 作用作用 機(jī)制機(jī)制細(xì)胞核細(xì)胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定拉米夫定阿阿 德福德福 韋韋恩恩 替卡韋替卡韋A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N Am R N Ac c c D N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB sA g 的囊膜抗原成分翻譯汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBeAg陽(yáng)性病人的治療流程 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBeAg陰性病人的治療流程 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBV 肝硬化病人的治療流程 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBV耐藥變異 面臨的挑戰(zhàn) 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 變異是病毒重要生物學(xué)特征之一 ? 慢性 HBV感染者體內(nèi)每天可產(chǎn)生 1011~13個(gè)病毒體 ? 復(fù)制過(guò)程中 DNA多聚酶可發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致病毒 DNA中出現(xiàn)核苷錯(cuò)誤配對(duì) ? HBV DNA每個(gè)復(fù)制循環(huán)中每 10,000個(gè)堿基對(duì)可發(fā)生 1個(gè)核苷錯(cuò)誤，因而形成 HBV突變株： – 可能改變了宿主對(duì)病毒的免疫反應(yīng) – 可能增強(qiáng)了病毒的復(fù)制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998。 HBV、 HCV ? 拉米夫定 （ 賀普丁 ） （ lamivudine, 3TC) ? 阿德福韋 （ 賀維力 ） （ adevuvir) ? 恩替卡韋 （ 博路定 ） (enticavir) ? 替諾福韋 （ Tenovuvir） ? 抑制 HBVDNAP的活性而抑制 HBVDNA復(fù)制 。 ?以休息 、 營(yíng)養(yǎng)為主 ， 輔以適當(dāng)藥物治療 。 ? 影像學(xué)檢查 ： X線 、 B超 、 CT、 MRI 有助于 鑒別診斷 ? 內(nèi)鏡檢查 ： 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 診斷 ?流行病學(xué)資料 ： 密切接觸史；輸血注射史；既往肝炎史 ?臨床診斷 ：臨床表現(xiàn)和體征 ? 臨床類型 ? 炎癥和纖維化分級(jí) ? 肝功能分級(jí) (ChildPugh分級(jí) ） ?病原學(xué)診斷 ： ? 病理診斷 ： 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 鑒別診斷 ?黃疸鑒別 ： ? 肝細(xì)胞性黃疸 ： ? 各種原因引起的肝細(xì)胞損傷 ， ALT↑， 直膽 、 間膽 ↑。 ? 血清膽紅素 ↑ 程度與肝細(xì)胞受損在一定范圍成正比 。 半衰期長(zhǎng) ? 慢性肝炎和肝硬化：白蛋白 （ A） ↓ ， 球蛋白 （ G） ↑ 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、 肝功能檢查 ? 1. 血清酶檢查 ： ?丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT） 是非特異性肝損害指標(biāo) 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 重型肝炎（ severe type hepatitis ） 1. 急性重型肝炎 （暴發(fā)性肝炎， fulminant hepatitis） ? 急性黃疸性肝炎起病，病情發(fā)展迅速，極度乏力、頻繁惡心嘔吐； ? 兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀（嗜睡、睡眠顛倒、煩躁不安、神志不清、昏迷，腦水腫或腦疝）； ? 黃疸迅速加深， ? 肝臟進(jìn)行性縮小， ? 有出血傾向（皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑、消化道、陰道出血） ? 中毒性鼓腸， ? 急性腎功能不全（肝腎綜合癥） 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 重型肝炎 ?亞急性重型肝炎 ： 既往否認(rèn)肝炎病史，急性黃疸性肝炎起病， 兩周以上半年以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病 ，癥狀同急性重型肝炎。肝功持續(xù)異常，可出現(xiàn)黃疸，尤其血漿蛋白改變（ A/G↓ ）明顯。 肝活檢僅有輕度病理改變。 急性無(wú)黃疸型肝炎 ： 除了無(wú)黃疸外，同急性黃疸型肝炎的表現(xiàn)。 ? 黃疸期 : 發(fā)熱減退，消化道癥狀減輕，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸、肝大、脾大。 產(chǎn)生的根本原因是：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張 ， 出現(xiàn)動(dòng) 靜脈分流 。 ? 急性能腎功能不全 （肝腎綜合癥） :功能性腎衰 , 一旦出現(xiàn)則極難糾正。 ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) ：芳香族氨基酸進(jìn)入 CNS， 轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃贫喟桶坊蛉ゼ啄I上腺素結(jié)構(gòu)的假遞質(zhì) ， 致 NS傳導(dǎo)障礙 ? 其他誘發(fā) 因素：如電解質(zhì)紊亂 ， 出血 ， 感染等 。 ? 其他肝炎病毒一般認(rèn)為是通過(guò)免疫介導(dǎo)損傷所致，而不是病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷。23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 流行特征 ?散發(fā)： HAV、 HBV、 HCV、 HDV、 HEV ?爆發(fā)： HAV、 HEV、 HCV（ 采血導(dǎo)致 ） ?季節(jié)分布： HAV（ 秋冬季 ） ； HEV（ 夏秋季 ） HBV、 HCV、 HDV無(wú)季節(jié)性； ?地理分布 （ 見(jiàn)圖 ） 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting。 ? HEV ：感染后很少再患 。 母體通過(guò)胎盤 、 分娩 、哺乳 、 喂養(yǎng)等方式將病原微生物尤其是病毒垂直傳播給嬰幼兒的傳播方式 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 傳播途徑 ? 糞 口途徑 ： HAV、 HEV。 發(fā)病后 3周一般無(wú)傳染性 。 ?HEV主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 ,通過(guò)膽汁排出 ,并持續(xù)存在至 ALT恢復(fù)正常 。 ? 重疊感染 (superinfection)：已經(jīng)感染一種病毒 ， 在此基礎(chǔ)上又感染新的病毒 。 ? HDV只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 。282:103107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2022。 ? HCVRNA：復(fù)制及有傳染性的標(biāo)志。 ? HCV為單股正鏈 RNA病毒，在感染、復(fù)制的過(guò)程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。 ? 我國(guó)主要為 1b型 。 ? HCV易發(fā)生變異 。 C10h可滅活 。 ?抗 HBe： ?HBV復(fù)制減少或停止 。 ?抗 HBcIgG出現(xiàn)晚，可保持多年，過(guò)去感染。 ?抗 HBc：是 HBV感染的標(biāo)志之一。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 ? HBcAg:主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)和病毒核心 。 主要是 adr、 adw、 ayr、 ayw等 。 ? 成人暴露 HBV后最早 1~2W， 最遲 11~12W在血清中首先出現(xiàn) 。 ? 結(jié)構(gòu)：包膜（ HBsAg、糖蛋白等） 核心（環(huán)狀雙股 DNA、 DNAp、 HBcAg ） ? 球狀顆粒 ：由 HBV外膜蛋白組成 ? 管狀顆粒 ：由 HBV外膜蛋白組成 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 乙型肝炎病毒顆粒的三種形態(tài) 完整病毒顆粒 球狀顆粒 管狀顆粒 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 中 表面 抗原 核殼體 DNA 多聚酶 被膜 基因組 DNA 小 表面抗原 RNA引物 大 表面抗原 HBV模式圖 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBV基因組 (重點(diǎn) ) ? HBV 基因組 ：即不完整的雙股環(huán)狀 DNA ，3200bp,長(zhǎng)鏈又稱負(fù)鏈 （ L） ， 短鏈稱為正鏈 （ S） 。 ? HAV復(fù)制 ：在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。 C 30分 ， 室溫 1周 。 為單股線狀RNA，7478