【正文】 bp組成。 ? 其他病毒如 CMV、 EBV、 單純皰疹病毒等亦可引起肝炎 ， 但各有特點 ， 分別稱之為 CMV肝炎 、 EBV肝炎等 。 ? 臨床上以疲力 、 食欲減退 、 肝腫大 、 肝功能異常 ，為主要表現(xiàn) 。 部分病例出現(xiàn)黃疸 ， 或肝衰竭 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 ?Transission Channel: ? 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染 ， 經(jīng)糞－口途徑傳播 ， 有季節(jié)性 ， 可引起暴發(fā)流行 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 甲肝病毒（ HAV） ?生物學(xué)特性 ：人 、 狨猴及黑猩猩易感 。 在干糞中 25℃ 能存活 30d， 在貝殼類 、 污水 、 泥土中存活數(shù)月 。 ? HAV分型 ： 一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng) 。 ? 在 L鏈上有 4個開放讀碼框架區(qū) （ ORF） ： S區(qū) 、 C區(qū) 、 P區(qū)和 X區(qū) 。 ? 急性自限性 HBV感染時 HBsAg持續(xù) 1~6周 ， 最長 20周 ? 在慢性患者和無癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年 。 我國以 adr、 adw為主 。 血液中的 HBV顆粒經(jīng)去污劑處理后可檢出 HBcAg。 ?窗口期 ： HBsAg已消失，但抗 HBs尚未出現(xiàn)，只檢出抗 HBc。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 ? HBeAg: ?HBV復(fù)制和傳染性強的標(biāo)志 。 ?HBeAg消失后出現(xiàn) 。 戊二醛 、 過氧乙酸 、 碘伏均有較好消毒效果 。 HCV具有顯著的異質(zhì)性 ， HCV基因組各區(qū)間變異程度有很大差別 。 ? 氯仿 、 甲醛 6h及 60℃ 10h可使 HCV滅活 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 hypervariable region capsid envelope protein protease/helicase RNAdependent RNA polymerase c22 5’ core E1 E2 NS2 NS3 33c NS4 c100 NS5 3’ 丙型肝炎病毒的基因結(jié)構(gòu) 核衣殼蛋白 胞膜蛋白 蛋白酶 /螺旋酶 RNA多聚酶 高變區(qū) 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 ? HCV的抗原抗體系統(tǒng)：因為 HCV在血中濃度很低 ， 一般血清中測不出 HCVAg。 ? HCV感染易轉(zhuǎn)為 慢性感染 。313:451464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2022。 用 ELISA或 RIA法可檢出總抗 HDV。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 HBsAg RNA ? antigen 丁型肝炎病毒 Hepatitis D (Delta) Virus 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 antiHBs Symptoms ALT Elevated Total antiHDV IgM antiHDV HDV RNA HBsAg HBV HDV Coinfection Typical Serologic Course Time after Exposure Titre 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 Jaundice Symptoms ALT Total antiHDV IgM antiHDV HDV RNA HBsAg HBV HDV Superinfection Typical Serologic Course Time after Exposure Titre 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 戊型肝炎病毒（ HEV） ? HEV為一單股正鏈 RNA病毒 。 ?抗 HEVIgM與 IgG在血清中基本上同步出現(xiàn) ，可用于現(xiàn)癥感染的診斷 。 ? 戊肝 ：起病前 9天至起病后 8天糞便中可檢出HEV， 一般發(fā)病后 2~3周無傳染性 。 ? 體液傳播 ： HBV、 HCV、 HDV的主要傳播途徑 。 ? 性接觸 ： HBV、 HCV。 ? HBV： 感染多發(fā)生在嬰幼兒及青少年 ， 成人多為慢性或潛伏性感染 ， 我國半數(shù)人可檢出抗 HBs。 April 6, 2022。119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 肝細(xì)胞損傷機制 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 慢性肝炎的發(fā)病機制 （ 以 HBV為例） ?損傷機制 ：免疫介導(dǎo) ?慢性化機制 ： 免疫耐受 ? 病毒因素 ? 機體因素 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 病理生理 ? 肝性腦病 ： 肝硬化或重型肝炎所導(dǎo)致的不同程度的神經(jīng)精神癥狀 。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 病理生理 ? 出血 ： 主要原因 （ 1） 肝臟合成凝血因子減少 。主要表現(xiàn)為少尿，無尿，氮質(zhì)血癥。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 病毒性肝炎臨床類型 ? 急性肝炎 ：急性黃疸型 急性無黃疸型 ? 重型肝炎 : 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 ? 淤膽型肝炎 ： ? 肝炎后肝硬化 慢性肝炎 ：輕度 中度 重度 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 急性肝炎（ acute hepatitis） （以急性黃疸型肝炎為例） ? 潛伏期 ：甲肝 30天（ 545天）；乙肝 70天（ 30180天）；丙肝50天（ 15150天）；戊肝 40天（ 1070天）；丁肝尚未確定。部分患者有陶土便和皮膚瘙癢。 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 慢性肝炎 （ chronic hepatitis） ? 輕度 ： 病程半年以上。 ? 中度 ： 癥狀明顯。或伴有肝外器官損害，自身抗體 ↑ 。 ?慢性重型肝炎 ：在 慢性肝?。愿窝?、肝硬化）基礎(chǔ)上 出現(xiàn)持續(xù)高黃疸、出血傾向、中毒性鼓腸、腹水或肝性腦病。 ?ALT↑↑ 明顯 ， 提示肝細(xì)胞損害 。 ? 重型肝炎： A↓↓ ? 急性肝炎：無明顯變化 。 ? 但是 ， 在肝內(nèi)瘀膽時 ， 類似于梗阻 。 ? 溶血性黃疸 : ? 溶血的原因 (血型不合 、 自身免疫 、 先天性紅細(xì)胞異常 ） ? 貧血的表現(xiàn)和體征以及溶血的實驗室 檢測證據(jù) ? 肝外梗阻性黃疸 ： ? 結(jié)石 、 腫瘤 ， ALT正常或略 ↑， 皮膚瘙癢 ， 陶土便 。 ?避免飲酒 、 過度勞累和損肝藥物 急性肝炎 ?以一般護(hù)肝 、 降酶及對癥治療為主 。 ? 免疫調(diào)節(jié)： 干擾素 、 胸腺肽等 ? 減輕肝臟炎癥 ， 防止纖維化 等 ? 肝移植： 適用于終末期肝病 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 慢性乙型肝炎抗病毒治療的總體目標(biāo) ?最大限度地長期抑制或消除 HBV， ?減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化， ?延緩和阻止疾病進(jìn)展， ?減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。141172 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 不同核苷類藥物主要耐藥位點 LAM ADV ETV LdT FTC 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 耐藥處理 加用藥物 拉米夫定 優(yōu)選加用替諾福韋，次選阿德福韋（ B1） 阿德福韋 替換成替諾福韋，加用第二種無交叉耐藥的藥物 N236T突變： 加用拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定或換成替諾福韋 A181T/V突變： 加用恩替卡韋或換成替諾福韋（ B1) 替比夫定 優(yōu)選加用替諾福韋，次選加用阿德福韋，長期安全性未知 恩替卡韋 加用替諾福韋，安全性未知（ C1） 耐受藥物 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 治療失敗 ?初始無應(yīng)答 ?順應(yīng)性病人可能耐藥（ B1） ?阿德福韋在核苷類中最常見 (1020%)，迅速轉(zhuǎn)換成替諾福韋和恩替卡韋（ B1） ?部分病毒學(xué)應(yīng)答 ?換成抗病毒效力強的藥（ A1） ?加用無交叉耐藥的藥（ C1） ?病毒學(xué)突破 ?早期確診病毒耐藥（ A1） ?加用第二種無交叉耐藥的藥物 汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科 拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替比夫定 耐藥突變的患者比例（%