【正文】 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無臨床癥狀， HBeAg亦可 陽性。大部分肝組織有病理變化。 （五）預(yù) 后 ● 圍生期感染：近 90%轉(zhuǎn)為慢性 ● 成年人感染： 90%以上可痊愈， 10%左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “三部曲” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型 （一）病原學(xué) HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年 Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩 血清中成功克隆出與 HCV RNA互補(bǔ)的 cDNA。 HCV為單股正鏈 RNA病毒， 歸入 黃病毒 科丙型肝炎病毒屬 丙 肝 1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到 1991年阿部賢治才在免疫電 鏡下觀察到 HCV顆粒。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長約 10 kb C區(qū) NS區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 各種酶類 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 6個(gè) 我國主要為 1b型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無法檢測 HCV的抗原成份。 抗 HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志 （二）流行病學(xué) 丙 肝 1. 傳染源： 主要為急、慢性丙肝患者和慢性 HCV攜帶者 2. 傳播途徑： 主要通過血液 /體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 其他：性傳播、垂直傳播 – 凡未感染過 HCV者均易感 – 高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等 – HCV感染的母親所生嬰兒感染率高 – 呈全球分布，無明顯地理界限 – 南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低 – 我國為中度流行區(qū) ㈢ 發(fā)病機(jī)制 ? 急性 HCV感染：可能是 HCV直接致病作用 ? 慢性 HCV感染： – 病毒的細(xì)胞毒作用 – 免疫介導(dǎo) ? 肝內(nèi)以 CD8+浸潤為主 ? HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平 ? 免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重 極高的慢性率是 HCV感染的一個(gè)明顯特征 機(jī)制可能為： ?HCV的高度變異性 ?HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性 ?HCV滴度低，免疫原性弱 丙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 潛伏期： 2～ 26周，平均 8周 特 點(diǎn) ① 隱性感染者及慢性無癥狀 HCV攜帶者多見 ② 急性丙肝較少見 ③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及 ALT升高水平較乙肝輕。 丙 肝 （五）預(yù) 后 HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性 HCV感染慢性化率為 60%～ 85%，有報(bào)道高達(dá) 90% 30%～ 50%的慢性 HCV感染者發(fā)展為肝硬化 HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝 四、丁型病毒性肝炎 丁 肝 （一）病原學(xué) HDV，又稱 δ因子。為單股負(fù)鏈 RNA病毒。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝 DNA病毒才能復(fù)制。 1. HDV形態(tài)： 直徑： 35～ 37 nm 表面包裹 HBsAg 核心為 HDV RNA和 HDAg 丁 肝 2. HDAg和抗 HD HDAg是 HDV感染的直接標(biāo)志 抗 HDVIgM：是 HDV早期感染標(biāo)志 抗 HDVIgG：是 HDV既往感染的標(biāo)志 慢性 HDV感染時(shí)，兩種抗體可長期共存 丁 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV 攜帶者。 2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。 3. 易感人群 coinfction 未受 HBV感染的人群 superinfection 已受 HBV感染的人群 丁 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床特點(diǎn)及預(yù)后 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 ● 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 ● 抗 HEV： 抗 HEVIgM：是近期內(nèi) HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值 抗 HEVIgG： HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 戊 肝 ● 臨床特點(diǎn) ① HEV體外抵抗力及傳染性較 HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 ② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ④ 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 第三部分 病毒性肝炎的病 理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 病毒性肝炎的臨床類型 2022年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎 急性無黃疸型 急性黃疸型 慢性肝炎 輕度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本 相同，但后者相對較輕。 病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。 急性肝炎組織觀 A：肝細(xì)胞嗜酸性變 B： Kupffer細(xì)胞 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個(gè)月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀： 熱程多 1周 乏力： 全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀： 納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天） 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復(fù)正常 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復(fù)正常 2. 急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn) ： ● 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； ● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 二、慢性病毒性肝炎 定義： 肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過 6個(gè)月 病原體： 主要見于 HBV、 HCV和 HDV感染 尚無 HAV、 HEV引起慢性肝炎的證據(jù) ★ 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn) 慢性肝炎 （一）病理特點(diǎn) 輕度： 類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生 中度和重度 ：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)， 有明顯的纖維組織增生或間隔形成 A：門管區(qū) B：肝小葉 慢性肝炎(輕度) 慢性肝炎的程度劃分 ?輕度慢性肝炎： G1～ 2， S0～ 2 ?中度慢性肝炎： G3， S1～ 3 ?重度慢性肝炎： G4， S2～ 4 慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 活動(dòng)期主要表現(xiàn)為： ● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； ● 納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容 ● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、 男性乳房發(fā)育； ● 可有肝脾腫大； ● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； ● 化驗(yàn)： ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型 三、淤膽型肝炎 （一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、 膽汁淤積和膽栓形成。 （二）臨床表現(xiàn) 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗(yàn)： ALT輕度升高， TBIL顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主； γGT、 ALP及膽固醇明顯升高。 臨床特點(diǎn) 四、重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，存活肝細(xì)胞的重度變性 亞急性重型肝炎 肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于 1/2。 肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎