【正文】 RNA。345:4152. HCV電鏡照片 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 結(jié)合 囊泡融合與病毒釋放 RNA 復制 正鏈 負鏈 翻譯與多肽鏈加工 脫殼 與膜融合 病毒裝配與成熟 胞飲作用 Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999。 HCV 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HCV 的特性 ? 黃病毒科 1 ? 有包膜 2 ? 單股正鏈 RNA ( kb)1,3 ? 3000 氨基酸組成的多聚蛋白 3 ? RNA 聚合酶缺乏校正功能 4 —— 準種 4 ? T189。 ?抗 HCV無保護性 ， 陽性說明 HCV感染 ，可能有傳染性 。 ? 我國主要為 1b型 。 ? HCV易發(fā)生變異 。 C10h可滅活 。 ?抗 HBe： ?HBV復制減少或停止 。 ?抗 HBcIgG出現(xiàn)晚，可保持多年，過去感染。 ?抗 HBc：是 HBV感染的標志之一。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? HBcAg:主要存在于肝細胞內(nèi)和病毒核心 。 主要是 adr、 adw、 ayr、 ayw等 。 ? 成人暴露 HBV后最早 1~2W， 最遲 11~12W在血清中首先出現(xiàn) 。 ? 結(jié)構(gòu)：包膜（ HBsAg、糖蛋白等） 核心（環(huán)狀雙股 DNA、 DNAp、 HBcAg ） ? 球狀顆粒 ：由 HBV外膜蛋白組成 ? 管狀顆粒 ：由 HBV外膜蛋白組成 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 乙型肝炎病毒顆粒的三種形態(tài) 完整病毒顆粒 球狀顆粒 管狀顆粒 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBsAg HBV DNAp HBV DNA HBcAg 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV基因組 ? H B V基因組 ：即不完整的雙股環(huán)狀 DNA，3200bp,長鏈又稱負鏈 （ L） ， 短鏈稱為正鏈 （ S） 。 ? HAV復制 ：在肝細胞內(nèi)復制。 C 30分 ， 室溫 1周 。 為單股線狀RNA，7478bp組成。 乙 、丙 、 丁型肝炎易發(fā)展為慢性肝炎或肝硬化和肝癌 。病毒性肝炎診療新進展 張躍新 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 傳染病學教研室 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 概 述 ? 定義 ：是由肝炎病毒 （ 甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊型 ） 引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病 。 ? 近來又發(fā)現(xiàn) HGV、 TTV等 ， 但其致病性尚未明確 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 甲肝病毒（ HAV） ?生物學特性 ：人 、 狨猴及黑猩猩易感 。 在干糞中 25℃ 能存活 30d， 在貝殼類 、 污水 、 泥土中存活數(shù)月 。 ? HAV分型 ： 一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng) 。 ? 在 L鏈上有 4個開放讀碼框架區(qū) （ ORF） ： S區(qū) 、 C區(qū) 、 P區(qū)和 X區(qū) 。 ? 急性自限性 HBV感染時 HBsAg持續(xù) 1~6周 ， 最長 20周 ? 在慢性患者和無癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年 。 我國以 adr、 adw為主 。 血液中的 HBV顆粒經(jīng)去污劑處理后可檢出 HBcAg。 ?窗口期 ： HBsAg已消失，但抗 HBs尚未出現(xiàn)，只檢出抗 HBc。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? HBeAg: ?HBV復制和傳染性強的標志 。 ?HBeAg消失后出現(xiàn) 。 戊二醛 、 過氧乙酸 、 碘伏均有較好消毒效果 。 HCV具有顯著的異質(zhì)性 ， HCV基因組各區(qū)間變異程度有很大差別 。 ? 氯仿 、 甲醛 6h及 60℃ 10h可使 HCV滅活 。 約 20%的感染者不出現(xiàn)抗HCV。: ? 小時 2 ? 每日復制量： 10 兆 (1012) 病毒顆粒 2 1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998。19(suppl 1):103112. HCV 生活周期 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 Symptoms antiHCV ALT Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Hepatitis C Virus Infection Typical Serologic Course Titre Months Years Time after Exposure 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 丁型肝炎病毒（ HDV） ? HDV是一種缺陷 RNA病毒 ， 需有 HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助方可復制及表達抗原 。 ? 共同感染 （ coinfection)：同時感染兩種或兩種以上病毒 。 ?豬可能是人類傳染源帶有 HEV ， （ 人獸共患疾病 ） 。 ? 甲肝 ：起病前 2周和起病后 1周糞便中 HAV的數(shù)量最多 。 ? 急性丙肝 50%以上轉(zhuǎn)為慢性 ， 因此慢性患者是丙肝的主要傳染源 。 ? 母嬰傳播 ： HBV、 HCV。 v HAV：感染后一般認為可終身免疫 。 v HDV：尚不完全明了其免疫情況 。 抗 HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由 1歲組的 %至 50～ 59歲組的 %，無明顯性別差異 （ 1） 。 近年，我國丙肝發(fā)病數(shù)有明顯的上升 （ 2） 我國丙型肝炎的流行病學特點 1.《中國丙肝防治指南》 .（ 12）： 619 2023 年 2023 年截至 11 月 2023年 21145例 37748例 52057例 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting。23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993。 ? 其他肝炎病毒一般認為是通過免疫介導損傷所致，而不是病毒對肝細胞的直接損傷。 ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 ：芳香族氨基酸進入 CNS， 轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃贫喟桶坊蛉ゼ啄I上腺素結(jié)構(gòu)的假遞質(zhì) ， 致 NS傳導障礙 ? 其他誘發(fā) 因素：如電解質(zhì)紊亂 ， 出血 ， 感染等 。 ? 急性能腎功能不全 （肝腎綜合癥） :功能性腎衰 , 一旦出現(xiàn)則極難糾正。 產(chǎn)生的根本原因是：肺內(nèi)毛細血管擴張 ， 出現(xiàn)動 靜脈分流 。 ? 黃疸期 : 發(fā)熱減退，消化道癥狀減輕，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸、肝大、脾大。 急性無黃疸型肝炎 ： 除了無黃疸外，同急性黃疸型肝炎的表現(xiàn)。 肝活檢僅有輕度病理改變。肝功持續(xù)異常，可出現(xiàn)黃疸，尤其血漿蛋白改變（ A/G↓ ）明顯。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 重型肝炎（ severe type hepatitis ） 1. 急性重型肝炎 （暴發(fā)性肝炎， fulminant hepatitis） ? 急性黃疸性肝炎起病，病情發(fā)展迅速，極度乏力、頻繁惡心嘔吐； ? 兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀（嗜睡、睡眠顛倒、煩躁不安、神志不清、昏迷，腦水腫或腦疝）； ? 黃疸迅速加深， ? 肝臟進行性縮小， ? 有出血傾向（皮膚粘膜瘀點瘀斑、消化道、陰道出血） ? 中毒性鼓腸， ? 急性腎功能不全（肝腎綜合癥） 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 重型肝炎 ?亞急性重型肝炎 ： 既往否認肝炎病史，急性黃疸性肝炎起病， 兩周以上半年以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病 ，癥狀同急性重型肝炎。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 實驗室檢查 一、 肝功能檢查 ? 1. 血清酶檢查 ： ?丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT） 是非特異性肝損害指標 。 半衰期長 ? 慢性肝炎和肝硬化：白蛋白 （ A） ↓ ， 球蛋白 （ G） ↑ 。 ? 血清膽紅素 ↑ 程度與肝細胞受損在一定范圍成正比 。 ? 影像學檢查 ： X線 、 B超 、 CT、 MRI 有助于 鑒別診斷 ? 內(nèi)鏡檢查 ： 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 診斷 ?流行病學資料 ： 密切接觸史；輸血注射史；既往肝炎史 ?臨床診斷 ：臨床表現(xiàn)和體征 ? 臨床類型 ? 炎癥和纖維化分級 ? 肝功能分級 (ChildPugh分級 ） ?病原學診斷 ： ? 病理診斷 ： 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 鑒別診斷 ?黃疸鑒別 ： ? 肝細胞性黃疸 ： ? 各種原因引起的肝細胞損傷 ， ALT↑， 直膽 、 間膽 ↑。 ?以休息 、 營養(yǎng)為主 ， 輔以適當藥物治療 。 HBV、 HCV ? 拉米夫定 （ 賀普丁 ） （ lamivudine, 3TC) ? 阿德福韋 （ 賀偉力 ） （ adevuvir) ? 恩替卡韋 （ 博露定 ） (enticavir) ? 替諾福韋 （ Tenovuvir） ? 抑制 HBVDNAP的活性而抑制 HBVDNA復制 。 ? 使用干擾素指征： ? ① HBV復制；②肝炎活動；③ HBV DNA含量低；④無重疊感染 ? 干擾素的禁忌癥：①肝硬化失代償期；②心、肝、腎功能不全； ③自身免疫性疾病 ? 不良反應：流感樣癥狀；白細胞下降；全身酸痛等 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜抗抗 乙肝乙肝 病毒病毒 藥物藥物 的的 作用作用 機制機制細胞核細胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定拉米夫定阿阿 德福德福 韋韋恩恩 替卡韋替卡韋A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N Am R N Ac c c D N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB sA g 的囊膜抗原成分翻譯新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBeAg陽性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBeAg陰性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV 肝硬化病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV耐藥變異 面臨的挑戰(zhàn) 變異是病毒重要生物學特征之一 ? 慢性 HBV感染者體內(nèi)每天可產(chǎn)生 1011~13個病毒體 ? 復制過程中 DNA多聚酶可發(fā)生錯誤導致病毒 DNA中出現(xiàn)核苷錯誤配對 ? HBV DNA每個復制循環(huán)中每 10,000個堿基對可發(fā)生 1個核苷錯誤，因而形成 HBV突變株： – 可能改變了宿主對