【正文】 logy and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting。 ? 其他肝炎病毒一般認(rèn)為是通過免疫介導(dǎo)損傷所致，而不是病毒對肝細(xì)胞的直接損傷。 ? 急性能腎功能不全 （肝腎綜合癥） :功能性腎衰 , 一旦出現(xiàn)則極難糾正。 ? 黃疸期 : 發(fā)熱減退，消化道癥狀減輕，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸、肝大、脾大。 肝活檢僅有輕度病理改變。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 重型肝炎（ severe type hepatitis ） 1. 急性重型肝炎 （暴發(fā)性肝炎， fulminant hepatitis） ? 急性黃疸性肝炎起病，病情發(fā)展迅速，極度乏力、頻繁惡心嘔吐； ? 兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀（嗜睡、睡眠顛倒、煩躁不安、神志不清、昏迷，腦水腫或腦疝）； ? 黃疸迅速加深， ? 肝臟進(jìn)行性縮小， ? 有出血傾向（皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑、消化道、陰道出血） ? 中毒性鼓腸， ? 急性腎功能不全（肝腎綜合癥） 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 重型肝炎 ?亞急性重型肝炎 ： 既往否認(rèn)肝炎病史，急性黃疸性肝炎起病， 兩周以上半年以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病 ，癥狀同急性重型肝炎。 半衰期長 ? 慢性肝炎和肝硬化：白蛋白 （ A） ↓ ， 球蛋白 （ G） ↑ 。 ? 影像學(xué)檢查 ： X線 、 B超 、 CT、 MRI 有助于 鑒別診斷 ? 內(nèi)鏡檢查 ： 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 診斷 ?流行病學(xué)資料 ： 密切接觸史；輸血注射史；既往肝炎史 ?臨床診斷 ：臨床表現(xiàn)和體征 ? 臨床類型 ? 炎癥和纖維化分級 ? 肝功能分級 (ChildPugh分級 ） ?病原學(xué)診斷 ： ? 病理診斷 ： 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 鑒別診斷 ?黃疸鑒別 ： ? 肝細(xì)胞性黃疸 ： ? 各種原因引起的肝細(xì)胞損傷 ， ALT↑， 直膽 、 間膽 ↑。 HBV、 HCV ? 拉米夫定 （ 賀普丁 ） （ lamivudine, 3TC) ? 阿德福韋 （ 賀偉力 ） （ adevuvir) ? 恩替卡韋 （ 博露定 ） (enticavir) ? 替諾福韋 （ Tenovuvir） ? 抑制 HBVDNAP的活性而抑制 HBVDNA復(fù)制 。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。 圖 c和 d（網(wǎng)狀纖維染色）： 可見多個(gè)長纖維間隔、肝硬化結(jié)節(jié)形成。358:958965. 6. Hadziyannis SJ. Ann Intern Med. 2023 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 1．抗病毒治療：鑒于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 3．放寬抗 HBV 治療的指征： ? 乙肝肝功能衰竭患者血清 HBV DNA 水平不高，甚至檢測不出，但肝細(xì)胞內(nèi)仍有 HBV 復(fù)制，使病變進(jìn)展，因此，盡可能最大限度抑制 HBV 復(fù)制。 中國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查（上卷） 3959 梁曉峰 ,等 . 中華流行病學(xué)雜志 , 2023,26:655658 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 LAM降低母嬰垂直傳播 ? 研究顯示短期 LAM可降低母嬰傳播 HBV 新生兒狀況（ 52W） LAM (n = 56) 安慰劑 (n = 59) P 值 HBsAg(+), % 18 39 .014 HBV DNA(+), % 20 46 .003 HBsAg(+)孕婦 HBV DNA 1000 mEq/mL (n = 114) LAM (100 mg/day) 妊娠 32 177。 2023年 2月 下午 9時(shí) 15分 :15February 1, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時(shí) 15分 30秒 21:15: 1楚塞三湘接，荊門九派通。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 2月 1日星期三 下午 9時(shí) 15分 30秒 21:15: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 2月 1日星期三 9時(shí) 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 下午 9時(shí) 15分 30秒 下午 9時(shí) 15分 21:15: 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 , February 1, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 ? 4．應(yīng)選用強(qiáng)效、速效的抗 HBV 藥： ? 建議首選恩替卡韋或拉米夫定治療。 ? 由于過強(qiáng)免疫反應(yīng)所致肝細(xì)胞壞死的同時(shí)，常伴明顯的病毒清除；或因肝纖維化、肝硬化時(shí)殘存肝細(xì)胞減少致使病毒載量偏低，但仍進(jìn)行抗病毒治療。 ? 一般對癥和支持治療 : ?絕對臥床休息 ， ?低蛋白飲食 ， 減少腸道氨的來源 。 謝青等 . 拉米夫定在重度肝纖維化慢乙肝患者中的長期應(yīng)用療效 ——NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究 . 2023 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 我國有 ，其中 2023萬左右是需要抗病毒治療的活動(dòng)性肝炎患者 ? HBV抗病毒藥物分兩類： ?干擾素和核苷類似物 ? 干擾素：大約 50%患者治療無應(yīng)答 ? 核苷類似物：聚合酶基因變異導(dǎo)致核苷類似物耐藥 我國抗乙肝病毒治療現(xiàn)狀 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 乙肝肝硬化抗病毒治療指征的共識(shí) 代償性肝硬化 失代償性肝硬化 APASL 2023 HBV DNA 2 000IU/mL HBV DNA可檢出 EASL 2023 只要可檢出 HBV DNA就應(yīng)該治療 即使 HBV DNA很低，也要治療 AASLD 2023 HBV DNA 2 000 IU/mL or HBV DNA 2 000 IU/mL, ALT HBV DNA可檢出 et al., Hepatology, , , 2023:136 European Association for the study of the liver。 472489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2023。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，《慢性乙型肝炎防治指南》中華內(nèi)科雜志 2023年 2月第 45卷第 2期 162170. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 我國用于慢性乙型肝炎治療的藥物 基因名 商品名 美國獲準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的日期 重組干擾素 ɑ2b 干擾能 1992 拉米夫定 賀普丁 1998,1999 阿德福韋酯 賀維力 ? 2023,2023 恩替卡韋 博路定 ? 2023,2023 替比夫定 素比伏 2023,2023 聚乙二醇化干擾素 α 2a 派羅欣174。 影象學(xué)檢查顯示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 。 ? 3. 凝血酶原時(shí)間 （ 凝血酶原活動(dòng)度 ） 檢測 超過正常對照 3秒 ， 或 PTA＜ 70%為異常； ＜ 40%提示重型肝炎； ＜ 20%提示預(yù)后不良； ＜ 10%死亡 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 特殊人群的肝炎特點(diǎn) ? 小兒肝炎 ：隱性感染 、 無癥狀攜帶者多見 ， 癥狀輕 、 無黃疸型多見； ? 老年肝炎 ：黃疸發(fā)生率高 ， 程度深 ， 持續(xù)時(shí)間長； 淤膽多見，合并癥多； 重型肝炎多， 病死率高。肝腫大，質(zhì)地中度。 ? 恢復(fù)期 : 黃疸漸消退，癥狀減輕至消失。肝硬化或重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥 。 主要有以下幾種可能原因 ： ? 氨中毒學(xué)說 ：血氨及其他毒性物質(zhì)蓄積 ,導(dǎo)致腦細(xì)胞功能異常 ， 引起昏迷 。 Dallas, TX. NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2023。 《中國丙肝防治指南》 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 v HBV： 感染多發(fā)生在嬰幼兒及青少年 ， 成人多為慢性或潛伏性感染 ， 我國半數(shù)人可檢出抗 HBs。 ? 體液傳播 ： HBV、 HCV、 HDV的主要傳播途徑 。 ?抗 HEVIgM與 IgG在血清中基本上同步出現(xiàn) ，可用于現(xiàn)癥感染的診斷 。 用 ELISA或 RIA法可檢出總抗 HDV。 ? HCV感染易轉(zhuǎn)為 慢性感染 。 ? 基因型分布具有明顯地域性 。 ? 定量檢測 ， 在抗病毒治療中是判斷藥物療效的最重要指標(biāo) ? 病毒量與肝炎進(jìn)展 、 肝硬化和肝癌的發(fā)生密切相關(guān) 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV慢性感染自然史： 免疫逃避 HBeAg+ve HBeAg–ve ALT HBVDNA 非活動(dòng)狀態(tài) HBeAg陰性 慢性活動(dòng)性肝炎 HBeAg 陽性慢性乙肝 免疫耐受期 免疫清除期 免疫控制期 治療 治療 監(jiān)測 監(jiān)測 10910 cp/ml 1078 cp/ml 105 cp/ml 105 cp/ml 10－ 20％ 67－ 80％ Anna Lok, AASLD guideline 2023 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV ?穩(wěn)定性 ： HBV抵抗力較強(qiáng) ， 煮沸 10min，高壓 蒸汽消毒或 65。 ?抗 HBcIgM:急性期或慢肝急性發(fā)作期。 ? 抗 HBs： 是保護(hù)性抗體 ， 見于注射疫苗或自然感染 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV 基因及表達(dá)產(chǎn)物 HBsAg HBV DNAp HBxAg HBeAg HBcAg prec區(qū) C區(qū) S區(qū) P區(qū) X區(qū) 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 核心基因 乙型肝炎病毒 HBeAg和 HBcAg的產(chǎn)生 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜乙肝乙肝 病毒的病毒的 復(fù)制復(fù)制 示意圖示意圖細(xì)胞核細(xì)胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N AmR N Acc cD N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB s A g