【正文】 徑 。 :15:3021:15:30February 1, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 21:15:3021:15:3021:15Wednesday, February 1, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 :15:3021:15Feb231Feb23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 2月 1日星期三 9時 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 , February 1, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 21:15:3021:15:3021:152/1/2023 9:15:30 PM 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 :15:3021:15Feb231Feb23 1故人江海別，幾度隔山川。 ? 對肝功能衰竭患者，不宜應(yīng)用干擾素治療。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 表 拉米夫定治療后重型肝炎患者轉(zhuǎn)歸情況 例 數(shù) 治愈或好轉(zhuǎn)（ %） 無效或死亡（ %） 495（對照組） 291（ ） 204（ ） 541（治療組） 389（ ） 152() 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 拉米夫定不僅使這類病人的生存期延長，生活質(zhì)量改善，而且為患者能安全地接受肝移植贏得了時間。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 對癥治療 ? 1. 肝性腦病的防治： ?氨中毒的防治： ?減少氨的來源 — 低蛋白飲食； ?酸化腸道 — 口服乳果糖； ?抑制腸道細菌生長 — 抗菌藥物； ?驅(qū)除血氨 — 精氨酸、乙酰谷酰胺 ?針對假遞質(zhì) ：左旋多巴口服或靜點 ?針對氨基酸失衡 ：靜點支鏈氨基酸 250~750ml/天 ?防治腦水腫 ：脫水劑 、 白蛋白 、 新鮮血漿 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? 2. 出血的防治 ：止血藥 、 輸注新鮮血漿 、 全血 、 血小板等； ? 3. 肝腎綜合癥的防治 ： ?避免引起血容量降低的各種因素 ?擴血容量 — 輸白蛋白 、 血漿 、 低分子右旋糖酐 ?增加腎血流量 — 多巴胺 、 前列腺素 E2， 必要時用速尿 。339:14851492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998。 177。 ? 使用干擾素指征： ? ① HBV復制；②肝炎活動；③ HBV DNA含量低；④無重疊感染 ? 干擾素的禁忌癥：①肝硬化失代償期；②心、肝、腎功能不全； ③自身免疫性疾病 ? 不良反應(yīng)：流感樣癥狀；白細胞下降；全身酸痛等 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜抗抗 乙肝乙肝 病毒病毒 藥物藥物 的的 作用作用 機制機制細胞核細胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定拉米夫定阿阿 德福德福 韋韋恩恩 替卡韋替卡韋A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N Am R N Ac c c D N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB sA g 的囊膜抗原成分翻譯新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBeAg陽性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBeAg陰性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV 肝硬化病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HBV耐藥變異 面臨的挑戰(zhàn) 變異是病毒重要生物學特征之一 ? 慢性 HBV感染者體內(nèi)每天可產(chǎn)生 1011~13個病毒體 ? 復制過程中 DNA多聚酶可發(fā)生錯誤導致病毒 DNA中出現(xiàn)核苷錯誤配對 ? HBV DNA每個復制循環(huán)中每 10,000個堿基對可發(fā)生 1個核苷錯誤，因而形成 HBV突變株： – 可能改變了宿主對病毒的免疫反應(yīng) – 可能增強了病毒的復制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998。 ?以休息 、 營養(yǎng)為主 ， 輔以適當藥物治療 。 ? 血清膽紅素 ↑ 程度與肝細胞受損在一定范圍成正比 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 實驗室檢查 一、 肝功能檢查 ? 1. 血清酶檢查 ： ?丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT） 是非特異性肝損害指標 。肝功持續(xù)異常，可出現(xiàn)黃疸，尤其血漿蛋白改變（ A/G↓ ）明顯。 急性無黃疸型肝炎 ： 除了無黃疸外，同急性黃疸型肝炎的表現(xiàn)。 產(chǎn)生的根本原因是：肺內(nèi)毛細血管擴張 ， 出現(xiàn)動 靜脈分流 。 ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 ：芳香族氨基酸進入 CNS， 轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃贫喟桶坊蛉ゼ啄I上腺素結(jié)構(gòu)的假遞質(zhì) ， 致 NS傳導障礙 ? 其他誘發(fā) 因素：如電解質(zhì)紊亂 ， 出血 ， 感染等 。23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993。 抗 HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由 1歲組的 %至 50～ 59歲組的 %，無明顯性別差異 （ 1） 。 v HDV：尚不完全明了其免疫情況 。 ? 母嬰傳播 ： HBV、 HCV。 ? 甲肝 ：起病前 2周和起病后 1周糞便中 HAV的數(shù)量最多 。 ? 共同感染 （ coinfection)：同時感染兩種或兩種以上病毒 。: ? 小時 2 ? 每日復制量： 10 兆 (1012) 病毒顆粒 2 1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998。 ? 氯仿 、 甲醛 6h及 60℃ 10h可使 HCV滅活 。 戊二醛 、 過氧乙酸 、 碘伏均有較好消毒效果 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? HBeAg: ?HBV復制和傳染性強的標志 。 血液中的 HBV顆粒經(jīng)去污劑處理后可檢出 HBcAg。 ? 急性自限性 HBV感染時 HBsAg持續(xù) 1~6周 ， 最長 20周 ? 在慢性患者和無癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年 。 ? HAV分型 ： 一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng) 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 甲肝病毒（ HAV） ?生物學特性 ：人 、 狨猴及黑猩猩易感 。病毒性肝炎診療新進展 張躍新 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 傳染病學教研室 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 概 述 ? 定義 ：是由肝炎病毒 （ 甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊型 ） 引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病 。 為單股線狀RNA，7478bp組成。 ? HAV復制 ：在肝細胞內(nèi)復制。 ? 成人暴露 HBV后最早 1~2W， 最遲 11~12W在血清中首先出現(xiàn) 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ? HBcAg:主要存在于肝細胞內(nèi)和病毒核心 。 ?抗 HBcIgG出現(xiàn)晚，可保持多年，過去感染。 C10h可滅活 。 ? 我國主要為 1b型 。 HCV 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 HCV 的特性 ? 黃病毒科 1 ? 有包膜 2 ? 單股正鏈 RNA ( kb)1,3 ? 3000 氨基酸組成的多聚蛋白 3 ? RNA 聚合酶缺乏校正功能 4 —— 準種 4 ? T189。 ? 當 HDV處于復制狀態(tài)時 ， 可在肝細胞 、 血液 、 體液中檢出 HDVRNA。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 戊型肝炎病毒 Hepatitis E Virus 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 Symptoms ALT IgG antiHEV IgM antiHEV Virus in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course Titer Weeks after Exposure 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 病毒性肝炎的流行病學 ?傳染源 ?傳播途徑 ?易感人群 傳染源 傳播途徑 易感人群 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 傳染源 ?患者 ：甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊 ?病毒攜帶者 :乙 、 丙 、 丁 。包括輸血 、 性接觸 、 靜脈藥癮 、 生活密切接觸等 。 v HCV：尚不完全明了其免疫情況 。 我國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)，抗 HCV陽性率為%， 近年來有上升趨勢 3 . 62 . 92 . 52 . 73 . 23 . 33 . 84 . 6012345北方 南方 西南 華東 華北 西北 中南 東北抗 HCV陽性率（％） 國內(nèi)流行病學調(diào)查 《中國丙肝防治指南》 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 36(suppl. 1):S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994。 ? 氨基酸比例失調(diào) ：支鏈 /芳香族氨基酸比例 ↓↓。 ? 肝肺綜合癥 ：慢性肝炎 、 肝硬化 、 重型肝炎出現(xiàn)的以低氧血癥 、 呼吸困難甚至暈厥與昏迷為主的一組臨床綜合征 。肝功逐漸恢復正常?？砂橛兄┲腽?、肝掌、毛細血管擴張或肝面容；脾腫大等。 ? 妊娠期肝炎 ：消化道癥狀重 ， 產(chǎn)后大出血多見 ， 重癥肝炎比例高 ， 病死率高 ， 對胎兒有影響（早產(chǎn)、 死胎、畸形）。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 間接膽紅素 脂溶性，不能透過腎小球濾過膜 直接膽紅素 腸肝循環(huán) 尿膽原 RBC 梗阻時 水溶性，可透過腎小球濾過膜 尿膽元 尿膽紅素 膽紅素代謝示意圖 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 3. 膽紅素 ? 肝細胞受損時 ， 直接膽紅素和間接膽紅素 ， 尿膽紅素和尿膽元均 ↑↑ 。 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 ?其他原因引起的肝炎 ： 其他病毒： EBV、 CMV等 感染中毒性 藥物性 酒精性與非酒精性脂肪肝 遺傳性： Wilson病 、 血色病 、 糖原累積癥等 鑒別診斷 新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染科 慢性乙型肝炎自然病程 急性感染 慢性 肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 恢復 靜止 代償性肝硬化 慢性攜帶狀態(tài) 進展性 失