【正文】 徑 。 :15:3021:15:30February 1, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青山。 21:15:3021:15:3021:15Wednesday, February 1, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 :15:3021:15Feb231Feb23 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 2月 1日星期三 9時(shí) 15分 30秒 21:15:301 February 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 , February 1, 2023 閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。 21:15:3021:15:3021:152/1/2023 9:15:30 PM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 :15:3021:15Feb231Feb23 1故人江海別，幾度隔山川。 ? 對(duì)肝功能衰竭患者，不宜應(yīng)用干擾素治療。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 肝衰竭的抗病毒治療 ? 表 拉米夫定治療后重型肝炎患者轉(zhuǎn)歸情況 例 數(shù) 治愈或好轉(zhuǎn)（ %） 無(wú)效或死亡（ %） 495（對(duì)照組） 291（ ） 204（ ） 541（治療組） 389（ ） 152() 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 拉米夫定不僅使這類病人的生存期延長(zhǎng)，生活質(zhì)量改善，而且為患者能安全地接受肝移植贏得了時(shí)間。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 對(duì)癥治療 ? 1. 肝性腦病的防治： ?氨中毒的防治： ?減少氨的來(lái)源 — 低蛋白飲食； ?酸化腸道 — 口服乳果糖； ?抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) — 抗菌藥物； ?驅(qū)除血氨 — 精氨酸、乙酰谷酰胺 ?針對(duì)假遞質(zhì) ：左旋多巴口服或靜點(diǎn) ?針對(duì)氨基酸失衡 ：靜點(diǎn)支鏈氨基酸 250~750ml/天 ?防治腦水腫 ：脫水劑 、 白蛋白 、 新鮮血漿 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? 2. 出血的防治 ：止血藥 、 輸注新鮮血漿 、 全血 、 血小板等； ? 3. 肝腎綜合癥的防治 ： ?避免引起血容量降低的各種因素 ?擴(kuò)血容量 — 輸白蛋白 、 血漿 、 低分子右旋糖酐 ?增加腎血流量 — 多巴胺 、 前列腺素 E2， 必要時(shí)用速尿 。339:14851492. 2. Poynard T et al. Lancet. 1998。 177。 ? 使用干擾素指征： ? ① HBV復(fù)制；②肝炎活動(dòng)；③ HBV DNA含量低；④無(wú)重疊感染 ? 干擾素的禁忌癥：①肝硬化失代償期；②心、肝、腎功能不全； ③自身免疫性疾病 ? 不良反應(yīng)：流感樣癥狀；白細(xì)胞下降；全身酸痛等 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 部分雙鏈的 DNA胞 漿膜抗抗 乙肝乙肝 病毒病毒 藥物藥物 的的 作用作用 機(jī)制機(jī)制細(xì)胞核細(xì)胞 漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)拉米夫定拉米夫定阿阿 德福德福 韋韋恩恩 替卡韋替卡韋A ( n )有感染性的HBV 毒粒( ) D N Am R N Ac c c D N A有感染性的HBV 毒粒有包膜的前 基因 組肝 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn) 錄HB sA g 的囊膜抗原成分翻譯新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBeAg陽(yáng)性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBeAg陰性病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV 肝硬化病人的治療流程 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HBV耐藥變異 面臨的挑戰(zhàn) 變異是病毒重要生物學(xué)特征之一 ? 慢性 HBV感染者體內(nèi)每天可產(chǎn)生 1011~13個(gè)病毒體 ? 復(fù)制過(guò)程中 DNA多聚酶可發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致病毒 DNA中出現(xiàn)核苷錯(cuò)誤配對(duì) ? HBV DNA每個(gè)復(fù)制循環(huán)中每 10,000個(gè)堿基對(duì)可發(fā)生 1個(gè)核苷錯(cuò)誤，因而形成 HBV突變株： – 可能改變了宿主對(duì)病毒的免疫反應(yīng) – 可能增強(qiáng)了病毒的復(fù)制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998。 ?以休息 、 營(yíng)養(yǎng)為主 ， 輔以適當(dāng)藥物治療 。 ? 血清膽紅素 ↑ 程度與肝細(xì)胞受損在一定范圍成正比 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、 肝功能檢查 ? 1. 血清酶檢查 ： ?丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT） 是非特異性肝損害指標(biāo) 。肝功持續(xù)異常，可出現(xiàn)黃疸，尤其血漿蛋白改變（ A/G↓ ）明顯。 急性無(wú)黃疸型肝炎 ： 除了無(wú)黃疸外，同急性黃疸型肝炎的表現(xiàn)。 產(chǎn)生的根本原因是：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張 ， 出現(xiàn)動(dòng) 靜脈分流 。 ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) ：芳香族氨基酸進(jìn)入 CNS， 轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃贫喟桶坊蛉ゼ啄I上腺素結(jié)構(gòu)的假遞質(zhì) ， 致 NS傳導(dǎo)障礙 ? 其他誘發(fā) 因素：如電解質(zhì)紊亂 ， 出血 ， 感染等 。23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993。 抗 HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由 1歲組的 %至 50～ 59歲組的 %，無(wú)明顯性別差異 （ 1） 。 v HDV：尚不完全明了其免疫情況 。 ? 母嬰傳播 ： HBV、 HCV。 ? 甲肝 ：起病前 2周和起病后 1周糞便中 HAV的數(shù)量最多 。 ? 共同感染 （ coinfection)：同時(shí)感染兩種或兩種以上病毒 。: ? 小時(shí) 2 ? 每日復(fù)制量： 10 兆 (1012) 病毒顆粒 2 1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998。 ? 氯仿 、 甲醛 6h及 60℃ 10h可使 HCV滅活 。 戊二醛 、 過(guò)氧乙酸 、 碘伏均有較好消毒效果 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? HBeAg: ?HBV復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 。 血液中的 HBV顆粒經(jīng)去污劑處理后可檢出 HBcAg。 ? 急性自限性 HBV感染時(shí) HBsAg持續(xù) 1~6周 ， 最長(zhǎng) 20周 ? 在慢性患者和無(wú)癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年 。 ? HAV分型 ： 一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 甲肝病毒（ HAV） ?生物學(xué)特性 ：人 、 狨猴及黑猩猩易感 。病毒性肝炎診療新進(jìn)展 張躍新 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 傳染病學(xué)教研室 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 概 述 ? 定義 ：是由肝炎病毒 （ 甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊型 ） 引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病 。 為單股線狀RNA，7478bp組成。 ? HAV復(fù)制 ：在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。 ? 成人暴露 HBV后最早 1~2W， 最遲 11~12W在血清中首先出現(xiàn) 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ? HBcAg:主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)和病毒核心 。 ?抗 HBcIgG出現(xiàn)晚，可保持多年，過(guò)去感染。 C10h可滅活 。 ? 我國(guó)主要為 1b型 。 HCV 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 HCV 的特性 ? 黃病毒科 1 ? 有包膜 2 ? 單股正鏈 RNA ( kb)1,3 ? 3000 氨基酸組成的多聚蛋白 3 ? RNA 聚合酶缺乏校正功能 4 —— 準(zhǔn)種 4 ? T189。 ? 當(dāng) HDV處于復(fù)制狀態(tài)時(shí) ， 可在肝細(xì)胞 、 血液 、 體液中檢出 HDVRNA。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 戊型肝炎病毒 Hepatitis E Virus 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 Symptoms ALT IgG antiHEV IgM antiHEV Virus in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course Titer Weeks after Exposure 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 病毒性肝炎的流行病學(xué) ?傳染源 ?傳播途徑 ?易感人群 傳染源 傳播途徑 易感人群 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 傳染源 ?患者 ：甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊 ?病毒攜帶者 :乙 、 丙 、 丁 。包括輸血 、 性接觸 、 靜脈藥癮 、 生活密切接觸等 。 v HCV：尚不完全明了其免疫情況 。 我國(guó)是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)，抗 HCV陽(yáng)性率為%， 近年來(lái)有上升趨勢(shì) 3 . 62 . 92 . 52 . 73 . 23 . 33 . 84 . 6012345北方 南方 西南 華東 華北 西北 中南 東北抗 HCV陽(yáng)性率（％） 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查 《中國(guó)丙肝防治指南》 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 36(suppl. 1):S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994。 ? 氨基酸比例失調(diào) ：支鏈 /芳香族氨基酸比例 ↓↓。 ? 肝肺綜合癥 ：慢性肝炎 、 肝硬化 、 重型肝炎出現(xiàn)的以低氧血癥 、 呼吸困難甚至?xí)炟逝c昏迷為主的一組臨床綜合征 。肝功逐漸恢復(fù)正常?？砂橛兄┲腽?、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝面容；脾腫大等。 ? 妊娠期肝炎 ：消化道癥狀重 ， 產(chǎn)后大出血多見(jiàn) ， 重癥肝炎比例高 ， 病死率高 ， 對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、 死胎、畸形）。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 間接膽紅素 脂溶性，不能透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜 直接膽紅素 腸肝循環(huán) 尿膽原 RBC 梗阻時(shí) 水溶性，可透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜 尿膽元 尿膽紅素 膽紅素代謝示意圖 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 3. 膽紅素 ? 肝細(xì)胞受損時(shí) ， 直接膽紅素和間接膽紅素 ， 尿膽紅素和尿膽元均 ↑↑ 。 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 ?其他原因引起的肝炎 ： 其他病毒： EBV、 CMV等 感染中毒性 藥物性 酒精性與非酒精性脂肪肝 遺傳性： Wilson病 、 血色病 、 糖原累積癥等 鑒別診斷 新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染科 慢性乙型肝炎自然病程 急性感染 慢性 肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 恢復(fù) 靜止 代償性肝硬化 慢性攜帶狀態(tài) 進(jìn)展性 失