【正文】 (或 ) 抗 HBc陽性。另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽性外，其余 HBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 ? 丙型肝炎 – 急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi) HCV RNA陽性；或抗 HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志者。 – 慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗 HCV陽性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽性者。 ? 丁型肝炎 – 急性丁型肝炎 – 急性 HDV 、 HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性 HBV感染標志陽性外，血清抗 HDV IgM陽性，抗 HDV IgG低滴度陽性；或血清和 /或肝內(nèi) HDV Ag及 HDV RNA陽性。 – HDV、 HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDV Ag陽性。 – 慢性丁型肝炎： 臨床符合慢性肝炎，血清抗 HDV IgG持續(xù)高滴度， HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或HDV Ag陽性。 ? 戊型肝炎 –急性肝炎患者血清抗 HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽性＞ 1:20，或斑點雜交法或 RTPCR法檢測血清和 /或糞便HEV RNA陽性。 –抗 HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 鑒別診斷 ? 其他原因引起的黃疸 – 溶血性黃疸 – 肝外梗阻性黃疸 ? 其他原因引起的肝炎 –其他病毒引起的肝炎 –感染中毒性肝炎 –藥物引起的肝損害 –酒精性肝炎 –自身免疫性肝病 –脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 –肝豆狀核變性 預 后 ㈠ 急性肝炎 ? 甲肝預后良好，多在 3個月內(nèi)臨床康復。 ? 急性乙肝大部分可完全康復，約 10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 ? 急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 ? 急性丁肝重疊 HBV感染時約 70%轉(zhuǎn)為慢性。 ? 戊肝病死率一般為 1%～ 5%。妊娠后期合并戊肝病死率 10%～ 40%。 ㈡ 慢性肝炎 ? 輕度慢性肝炎一般預后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。 ? 中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。 ? 重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。 ㈢ 重型肝炎 ? 預后不良，病死率 50%~70%。 ? 年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。 ? 急性重型肝炎存活者，遠期預后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 ? 亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。 ? 慢性重型肝炎病死率最高，可達 80%以上，存活者病情可多次反復。 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 急性淤膽型肝炎預后較好，一般都能康復。 ? 慢性淤膽型肝炎預后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。 ㈤ 肝炎肝硬化 ? 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。 ? 活動性肝硬化預后不良。 第六部分 病毒性肝炎的治療 (一 ) 急性病毒性肝炎 治療原則： 如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。 1. 一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用 1～ 2種藥物即可 （ 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （ 2）降酶藥物： 聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等 （ 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：一般不需要 急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服， 800～1000mg/d，可增強療效。 孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應按較重肝炎處理。 ㈡ 輕度慢性肝炎 ? 一般治療： 合理休息、飲食、心理平衡 ? 對癥治療 – 非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等 – 降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 – 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 ? 抗病毒治療 ： α干擾素 、核苷類似物等 ? 免疫調(diào)節(jié)治療： 胸腺肽等 ? 抗肝纖維化治療 丹參 α干擾素抗病毒治療適應證 ? 治療慢性乙型肝炎的指征 – HBV復制 – 血清 ALT異常 ? 治療慢性丙型肝炎的指征 – 血清 HCV RNA（ +）和 /或抗 HCV（ +） – 血清 ALT升高 – 或肝活檢證實為慢性肝炎 ? 血清膽紅素升高＞ 2倍正常值上限 ? 失代償性肝硬化 ? 自身免疫性疾病 ? 有重要臟器病變 α干擾素抗病毒治療禁忌證 α干擾素抗病毒治療劑量及療程 ? 用法：普通干擾素每次 3～ 5MU，推薦劑量為每次 5MU，每周 3次，皮下或肌肉注射，療程 1年，根據(jù)病情可延長至 1年。長效干擾素（ PEG干擾素）每周 1次，療程 1年。 ? 治療丙型肝炎可將療程延長至 18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。 ? 完全應答（顯效）： ALT復常， HBV DNA、 HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)； ? 部分應答（有效）： ALT復常， HBV DNA和 HBeAg陰轉(zhuǎn)，但 HBsAg仍陽性； ? 無應答（無效）： 未達到上述指標者； ? 持續(xù)應答： 完全應答（顯效）或部分應答（有效）者，停藥后 6～ 12個月仍為顯效或有效者； ? 復發(fā)： 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復發(fā)。 α干擾素治療慢乙肝的療效評定標準 ? 完全應答： ALT復常及 HCV RNA轉(zhuǎn)陰； ? 部分應答： ALT復常但 HCV RNA未陰轉(zhuǎn)，或 HCV RNA 轉(zhuǎn)陰但 ALT未復常； ? 無應答： ALT仍異常， HCV RNA仍陽性； ? 持續(xù)應答： 停藥后 6～ 12個月內(nèi)仍完全應答者； ? 復發(fā)： 治療結(jié)束時為完全應答，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HCV RNA陽轉(zhuǎn)者。 α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標準 干擾素抗病毒機制示意圖 HBV顆粒 前基因 mRNA 逆轉(zhuǎn)錄酶 負鏈 DNA 細胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 細胞核 TH Tc 類流感綜合征 ，通常在注射后 2～ 4h發(fā)生； 骨髓抑制 ，表現(xiàn)為粒細胞及血小板計數(shù)減少； 神經(jīng)精神癥狀 ，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病； 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ； 出現(xiàn) 少見的不良反應 如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應停藥觀察； 誘發(fā)自身免疫性疾病 ，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關(guān)節(jié)炎、 Ⅰ 型糖尿病等。 α干擾素抗病毒治療的不良反應 核苷 (酸 )類似物 抗病毒藥 ? 核苷 (酸 )類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類 – 核苷類似物 : 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等； – 核苷酸類似物 : 包括阿德福韋酯、特諾福韋等。 核苷 (酸 )類似物 抗病毒機制 ? 作用于 HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復制。 A．拉米夫定 (lamivudine)： 劑量為每日 100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。 B. 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)： 劑量為每日 10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低 。 ? 恩替卡韋 (entecavir)： 每日口服 mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日 1mg 。對初治患者治療 1年時耐藥發(fā)生率為 0。 B. 替比夫定 (telbivudine) ： 劑量為 600 mg，每天一次口服，不受進食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的 B級藥物。 治療藥物選擇 治療的療程根據(jù)患者情況而定 : HBeAg陽性慢乙肝患者 :HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥 1年以上 。 HBeAg陰性慢乙肝患者 :至少 2年以上； 肝硬化患者 :需長期應用。 核苷 (酸 )類抗病毒治療無論在治療中還是 治療結(jié)束時都不宜減量給藥。 抗病毒治療療程 ㈢ 中度和重度慢性肝炎 ? 除上述治療外，應加強護肝治療 ? 免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當選用 ㈣ 重型肝炎 ? 一般和支持療法 – 絕對臥床休息，密切觀察病情。 – 盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。 – 靜脈滴注 5%～ 10%葡萄糖溶液，補充足量維生素 B、 C及 K。 – 靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 ㈣ 重型肝炎 ? 促進肝細胞再生 ? 胰高血糖素 胰島素（ GI）療法 ? 肝細胞生長因子（ HGF）：可能有一定療效。 ? 前列腺素 E1 (PGE1)：可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進肝細胞再生。 并發(fā)癥的防治 : 肝性腦病的防治 氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨 (乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂 )。 恢復正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：使用脫水劑、速尿 積極消除其誘因： 并發(fā)癥的防治 : 上消化道出血的防治： 使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復合物等。 繼發(fā)感染的防治： 合理使用抗生素 肝腎綜合征的防治： 擴張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進行血液濾過治療。 肝衰竭的抗病毒治療 重型肝炎（肝衰竭）患者 HBV復制活躍(HBV DNA≥104 拷貝 /ml)，應盡早抗病毒治療； 抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類； 抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預后有重要意義。 人工肝支持系統(tǒng) ? 人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植。 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ artificial liver support system， ALSS），簡稱人工肝。 肝移植 ? 肝移植： 該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。 ? 肝（干）細胞移植： 肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關(guān)生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)， 以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。 圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝 圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝 第七部分 病毒性肝炎的預防 一、管理傳染源 甲肝、戊肝 ——— 消化道隔離 乙肝～丁肝 ——— 血液 /體液隔離 重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員 二、切斷傳播途徑 三、保護易感人群 1. 甲肝的預防 被動免疫：人丙種球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗已應用于臨床 2. 乙肝的預防 被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗 —— 已推廣 基因疫苗 —— 在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎研究階段 免疫球蛋白的預防效果也不肯定