【正文】 對(duì)比 ***以上參照“肝病治療精要 {”151頁 2022年國際肝病學(xué)及病毒學(xué)家提出了 CHB的路線圖（ ROADMAP） ……. 出發(fā)點(diǎn)是將強(qiáng)效而持久地抑制病毒復(fù)制作為 CHB治療的重要目標(biāo)，如達(dá)到這一目標(biāo)，將降低疾病的進(jìn)展和出現(xiàn)病毒耐藥的可能性。 強(qiáng)調(diào)早期監(jiān)測口服核苷酸類似物類藥物治療慢性肝炎病人的病毒學(xué)應(yīng)答情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。 主要內(nèi)容包括：治療 12周時(shí)進(jìn)行原發(fā)治療有無應(yīng)答的評(píng)估和對(duì)治療 24周時(shí)早期療效應(yīng)答狀況（包括完全病毒學(xué)應(yīng)答、部分病毒學(xué)應(yīng)答和不充分病毒學(xué)應(yīng)答）進(jìn)行評(píng)估，并按所產(chǎn)生的不同應(yīng)答狀況及時(shí)調(diào)整用藥和監(jiān)測間期。 注意：此路線圖不適于干擾素治療的病人；是否適用于干擾素治療失敗后應(yīng)用核苷類藥物治療尚不確定。 ： HBV為嗜肝 DNA病毒，復(fù)制速度很快，每 24小時(shí)可復(fù)制 10121013拷貝，但由于其復(fù)制所必須的 DNA聚合酶缺乏嚴(yán)格的矯正機(jī)制，使得 HBV基因變異率較高，易發(fā)生基因耐藥（ geic resistance）變異。 ⑴ HBV耐藥變異的預(yù)防策略：①合理選擇核苷（酸）類似物治療的適應(yīng)癥②合理選擇抗病毒治療方案③提高病人的依從性④正確檢測血清 HBV DNA水平，及時(shí)調(diào)整治療方案。 ⑵在對(duì)耐藥的 HBV處理時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循以下幾個(gè)原則①不可輕易停藥，尤其是肝臟病變已經(jīng)比較嚴(yán)重，如失代償期肝硬化病人，需及早進(jìn)行挽救治療②應(yīng)當(dāng)進(jìn)行耐藥基因突變檢測，鑒別是原發(fā)性無應(yīng)答還是突破感染，并進(jìn)行進(jìn)一步確定對(duì)于曾經(jīng)接受過 1種以上核苷（酸）類似物治療的病人是否存在多藥耐藥③免疫耐受期病人應(yīng)及時(shí)終止抗病毒治療，但需密切監(jiān)測，一旦發(fā)生嚴(yán)重的肝炎發(fā)作應(yīng)及時(shí)再治療再治療④挽救治療需根據(jù)病毒對(duì)不同核苷（酸）類似物耐藥特點(diǎn)加用或換用無交叉耐藥的核苷（酸）類似物，例如可以合并使用具有不同耐藥位點(diǎn)的其他核苷（酸）類似物或換用具有不同變異位點(diǎn)的強(qiáng)效核苷（酸）類似物；如無禁忌癥，亦可選用 IFNa或 PEGIFNa。 ⑶拉米夫定耐藥病人的治療：①如 HBV DNA和 ALTS水平低于治療前水平，則繼續(xù)使用拉米夫定②挽救治療越早越好③加用阿德福韋酯治療④不主張優(yōu)先換用恩替卡韋⑤如無禁忌癥可選用干擾素進(jìn)行挽救治療⑥替諾福韋酯（ TDF）是將來拉米夫定耐藥挽救治療的選擇。 ⑷ 阿德福韋酯耐藥的治療：對(duì)于沒有接受過其他核苷（酸）類似物治療的，可以加用拉米夫定或恩替卡韋 對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥，在改用阿德福韋酯時(shí)已經(jīng)停用拉米夫定的病人可以加用拉米夫定治療。 ⑸ 恩替卡韋耐藥病人的治療：加用或換用阿德福韋酯治療。 ⑹ 替比夫定耐藥：加用阿德福韋酯；停用替比夫定，改用恩替卡韋（易發(fā)生恩替卡韋耐藥）。 抗炎保肝治療 肝炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展 甘草酸制劑：為甘草酸與 L半胱氨酸、甘氨酸合成藥物，有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)，具有抗炎、抗過敏、保護(hù)肝細(xì)胞、保護(hù)溶酶體膜等作用。 長期大量應(yīng)用可出現(xiàn)水、鈉潴留而引起水腫和高血壓，亦可出現(xiàn)低血鉀。 臨床常用有甘草酸二銨制劑（甘利欣、復(fù)方甘草酸（美能）以及宜甘草酸鎂（天晴甘美）等。 甘利欣的用法 :150mg口服， 3/d,或 150mg溶于 10%葡萄糖液中靜脈滴注， 1/d. 復(fù)方甘草酸苷用法： 23片，每日 3次餐后口服；或40100ml加入葡萄糖液中靜脈滴注， 1/d。 異甘草酸鎂的用法： 100200mg(24支 )加入 10%葡萄糖液中靜脈滴注， 1/d。 水飛薊素 ：由于水飛薊草種子提取的黃體苷，商品名為西利賓胺及利加隆。其抗干細(xì)胞損傷機(jī)制是增強(qiáng)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性，并可促進(jìn)肝細(xì)胞再生。用法為每次口服 2片， 3/d,療程 3個(gè)月。 聯(lián)苯雙酯：是合成五味子丙素時(shí)的中間體，具有降酶作用。用法為每次口服 ,3/d；轉(zhuǎn)氨酶正常后改口服 ,2/d,連用 36個(gè)月。 雙環(huán)醇：為聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物，可用于治療慢性肝炎所致的氨基轉(zhuǎn)移酶升高。用法：口服，成人常用劑量1次 25mg,必要時(shí)可增至 50mg,3/d,最少服用 6個(gè)月或遵遺囑，應(yīng)逐漸減量。 必需磷脂：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)），可使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常；調(diào)節(jié)肝的能量平衡；促進(jìn)肝組織再生。用法為開始時(shí)每日 3次，每次 2粒（ 456mg）。每日服用量最 大不能超過 1368mg(6粒膠囊 )。 硫普羅寧：對(duì)急性肝損傷血清 AST、 ALT升高有降低作用，對(duì)慢性肝損傷引起的三酰甘油的蓄積有抑制作用；可以促進(jìn)肝糖原合成，抑制膽固醇增高，有利于血清清蛋白 /球蛋白比值回升。口服，一次 100200mg,3/d,療程 23個(gè)月。靜脈滴注，一次200mg,1/d,連續(xù) 4周。 還原性谷胱甘肽：人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成， GSH還能保護(hù)肝的合成、解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。用法：每日 6001200mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，應(yīng)用 24周。 山豆根：由山豆根提取物制成的注射液稱為肝炎靈，似有減輕肝細(xì)胞變性壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生及提高非特異性免疫功能之效。用法為每次肌注 2ml，2/d,療程 3個(gè)月。 腺苷蛋氨酸：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）主要適用于肝硬化前期和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。用法：初始治療：使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰），每天 5001000mg,肌內(nèi)或靜脈注射，共 2周。維持治療：使用其腸溶片，每天 10002022mg,口服。 其他：維丙胺、齊墩果酸片及葫蘆素片似也有一定降酶作用。 注意：抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不取代抗病毒治療。對(duì)于 ALT明顯升高或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥以免加重肝負(fù)擔(dān)和 因藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)，用藥目的在于保護(hù)肝細(xì)胞。 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物 馬洛替酯：具有促進(jìn)肝細(xì)胞 RNA的合成及提高核糖體活性的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成?？诜?（ 2片）， 3/d。血清氨基轉(zhuǎn)移酶或膽紅素明顯增高的肝病病人慎用。 抗干纖維化藥物 目前還缺乏肯定有臨床療效的藥物。可酌用冬蟲夏草菌絲及丹參等活血化瘀中草藥制劑。 免疫調(diào)整藥物 用藥目的在于提高抗病毒免疫。 胸腺素（肽）：胸腺素 a1注射液（ Ta1） ,進(jìn)口商品名為日達(dá)仙，國產(chǎn)制劑為邁普新，為人工合成的 28肽，可增強(qiáng) Th1型細(xì)胞因子活性而提高細(xì)胞免疫功能。用法為 ,皮下注射每周 2次， 6個(gè)月為 1個(gè)療程，可使部分病人血清 HBeAg及 HBV DNA轉(zhuǎn)陰，但一般不單獨(dú)使用，而與拉米夫定或干擾素 a聯(lián)合應(yīng)用。如連用干擾素 a,一般胸腺肽 a1在上午給藥而干擾素 a在晚上給藥。 本品不應(yīng)做肌注或靜注。它應(yīng)使用隨盒的 后皮下注射。 2（ IL2） :是一種淋巴因子，可使細(xì)毒性 T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞增殖，并使其殺傷活性增強(qiáng)，還可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌抗體和干擾素，具有抗病毒、抗腫瘤和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用。本品 1次 U溶解于 100250ml生理鹽水中，靜脈滴注， 1/d,每周 5d,3周為 1個(gè)療程。不良反應(yīng)中最常見的是發(fā)熱、寒戰(zhàn)。但也有臨床研究顯示低毒性或無毒劑量的IL2幾乎沒有抗病毒作用，而且 IL2與 IFNa聯(lián)用未發(fā)現(xiàn)任何額外的抗病毒作用。 對(duì)癥支持治療 人血白蛋白、血漿：低蛋白者可適當(dāng)輸注 維生素 K1：維生素 K1是肝合成因子 II、 VII、IX、 X所必需的物質(zhì)。有出血傾向和凝血酶原時(shí)間延長者可給予肌注或靜脈滴注。 維生素：病情重或不能進(jìn)食者應(yīng)補(bǔ)充水溶性維生素、脂溶性維生素及微量元素（安達(dá)美）。 門冬氨酸鉀鎂：門冬氨酸鉀鎂是門冬氨酸鉀和鎂鹽的混合物。鎂和鉀對(duì)維持肝細(xì)胞正常功能至關(guān)重要；門冬氨酸在三羧酸循環(huán)中起重要作用，同時(shí)也參加鳥氨酸循環(huán)。每日 20ml加入液體中靜脈滴注。 其他藥物治療：葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、肌苷、能量合劑均可應(yīng)用。 預(yù)防 接種乙肝疫苗：是預(yù)防 HBV感染的最有效方法，全程共及 3針，按照 0、 1和 6個(gè)月程序接種。對(duì)成人建議接種 20μ g中國倉鼠卵母細(xì)胞（ CHO）乙型肝炎疫苗；對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì) 3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種 3針。 意外接觸 HBV感染者血液和體液后的處理：①血清學(xué)檢測：應(yīng)立即檢測 HBsAg、抗 HBs、 ALT等水平，并于 3和 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。②主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，形成抗 HBs≥ 10mlU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過疫苗或是雖接種過疫苗，但抗 HBs＜10ml或不詳者，應(yīng)立即注射 HBIg200400IU并同時(shí)在不同部位接種第 1針疫苗（ 20μ g） ,于 1個(gè)月和 6個(gè)月后分別接種第 2和第 3針疫苗。