【正文】 ， 南方以 1b為主 。 32 丙 肝 33 HCV 組織培養(yǎng)與動物模型 有黑猩猩動物模型 抗原抗體系統(tǒng) ∶ 可檢測抗 HCV。 抗 HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志 目前尚無法檢測 HCV的抗原成份。 34 病毒核酸性質(zhì) ∶ 單股環(huán)狀 RNA， 1680個核苷酸 ， 是目前已知最小病毒 。 形態(tài)與結(jié)構(gòu) ： (四 )HDV 直徑： 35～ 37 nm 表面包裹 HBsAg 核心為 HDV RNA和 HDAg 35 丁 肝 HDV為缺陷病毒，必須依賴 HBV才能復制。 (四 )HDV ： 為什么外層是 HBsAg? HDV RNA基因組缺乏復制其外殼的基因密碼，因而必須依賴 HBV為其提供 HBsAg作為自己的外殼。所以 HDV必須在 HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和 HBV同時感染。 36 丁 肝 3. HDAg和抗 HDV HDAg: 是 HDV感染的直接標志 抗 HDVIgM： 是 HDV早期感染標志 抗 HDVIgG： 是 HDV既往感染的標志 慢性 HDV感染時，兩種抗體可長期共存 37 (五 )HEV 病毒核酸性質(zhì) ∶ 萼狀病毒 ， 含 單股正鏈 RNA。 7500核苷酸 。 有兩個亞型 。 形態(tài)結(jié)構(gòu) ：直徑 32—34nm球型顆粒 。 抵抗力 ： HEV不穩(wěn)定 ， 在 4℃ 易裂解 ，對各種消毒藥品敏感 。 38 HEV 組織培養(yǎng)與動物模型 ： 組織培養(yǎng)已成功 。 動物模型為猴 (食蟹猴 、 須狨猴 、 恒河猴 、埃塞俄比亞猴 )， 黑猩猩等 。 抗原抗體系統(tǒng) ∶ 一個抗原抗體系統(tǒng) 。 由于 IgG抗體持續(xù)的時間不超過 1年 ， IgG抗體亦可作為近期感染的指標 。 39 三、流行病學 (一 )傳染源 患者 ∶ （ 1） 甲型肝炎 患者是唯一傳染源 （ 無攜帶者 ， 無慢性病人 ） 。 排病毒時間從起病前兩周 ， 到潛伏期末為高峰 ， 持續(xù)到黃疸后 8天 。 發(fā)病后 3～ 4周 ， 基本無傳染性 。 起病后 30天仍有少數(shù)患者從糞便中排毒 。 40 傳染源 （ 2） 乙型肝炎 排毒時間從起病前數(shù)周 ， 持續(xù)于整個急性期 。 慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個病程 。 傳染性的大小與病毒復制指標有關(guān) 。 （ HBeAg， HBV DNA，DNAP） ， 與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系 。 41 傳染源 （ 3） 丙型肝炎 急性患者從起病前兩周起有傳染性 。 起病后血中 HCV RNA陽性代表有傳染性 。 由于 HCV在血中的濃度很低 ， 因次即使 HCV RNA 陰性仍不能排除有傳染性 。 輸血時 ， 抗－ HCV陰性 ， 亦不能排除有傳染性 。 l 抗原的局限性 l 潛伏期 l 檢測的敏感性 42 傳染源 （ 4） 丁型肝炎 以慢性患者和病毒攜帶者為主 。 HDAg和抗－ HD陽性均代表有傳染性 。 （ 5） 戌型肝炎 急性期患者其傳染性從起病前 9天到發(fā)病后8天 。 43 傳染源 ： 攜帶者 l 乙 、 丙 、 丁型肝炎存在慢性病毒攜帶者 。 l 乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多 。 l 丙型肝炎在人群中也有相當?shù)谋壤?。 如義務獻血者丙肝占 ％ ， 職業(yè)獻血者丙肝占 3－ 10％ 。 44 (二 )傳播途徑 ： 糞 —口途徑： 指糞便內(nèi)的病毒通過污染各種物品 ， 包括手 、 日常用品 、 水 、 食物而經(jīng)口感染 。 主要見于 甲型肝炎、戊型肝炎。 45 糞 — 口途徑： (1)衛(wèi)生情況不良： 主要見于集體單位 ， 如幼托機構(gòu) 、 學校 、軍隊 、 廠礦等 ， 由于食物衛(wèi)生不良 ，（ 食物未洗干凈 、 蒼蠅攜帶或炊事人員本身就是患者或攜帶者 ， 造成肝炎之爆發(fā) ） 。 46 糞 — 口途徑 ： (2)水型傳播： 糞便入水 ， 飲用生水而致 。 ① 例 1：印度加爾各答市 ， 因飲用恒河 “ 圣水 ” 導致肝炎爆發(fā) ， 短期內(nèi)病例達 29萬 。 ② 例 2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū) ， 糞船入河導致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā) 。 47 糞 — 口途徑： (3)食用貝類 (毛蚶 ) 甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用 。 (每天 3—4M3水過濾 ) 生食 ， 1988年 ， 上海流行甲型肝炎 ， 患者達 31萬 。 48 經(jīng)血傳播 ： 主要見于乙 、 丙 、 丁型肝炎 (1)輸血及血液制品 ， 由于獻血員的篩選 ， 此類病人已明顯下降 。 如 HBsAg的發(fā)現(xiàn) ， 使輸血后肝炎減少了 38%。 但由于篩選敏感度的限制 （ 丙型肝炎 ） 以及管理上的問題 （ 賣血 ） ， 此類傳播方式在某些地區(qū)仍占主導地位 。 49 經(jīng)血傳播 ： (2)醫(yī)源性污染 ① 皮試 ， 1／百萬 ml即可接種 ② 預防接種 ③ 手術(shù)器械 ， 口腔科 ， 內(nèi)窺鏡檢查 ④ 其他：如血透 ， 本院 48%以上丙型肝炎 50 經(jīng)血傳播 ： (3)吸食毒品 (4)吸血昆蟲 ， 蚊 ， 臭蟲 51 母嬰傳播 ： 原因：胎盤由于某種原因開放 ， 分娩時血竇開放 ， 出生過程中胎兒吸入 ， 哺乳 。約占嬰幼兒 HBV感染的 1/3。 （ 余 2/3為生活密切接觸及注射等方式 ） 糾正： “ 垂直傳播 ” ， 僅水平傳播的特殊形式 。 52 性接觸傳播 ： 見于乙 、 丙型肝炎 。 唾液 ， 精液 ， 陰道分泌物等含有病毒 。 家庭集聚現(xiàn)象。 53 (三 )易感者 甲型肝炎 幼兒易感 。 原因 ∶ 6個月以前不易感染 。 隨年齡的增長 ， 隱性感染逐年增加 ， 20歲以前 90％HAV IgG抗體陽性 。 乙型肝炎 嬰幼兒及青少年易感 。 54 易感者 丙型肝炎 人群普遍易感 。 而且不同株 、 不同型之間無交叉免疫 。 丁型肝炎 HBsAg陽性患者或病原攜帶者 。 戊型肝炎 人群普遍易感 。 55 (四 )流行特點 甲型肝炎 (1)地區(qū)：以衛(wèi)生條件為流行主要因素 第三世界＞發(fā)達國家 ， 農(nóng)村＞城市 (2)年齡：年齡越大 ， 感染率越高 我國 20歲以上成人 ， 感染率＞ 90% (3)季節(jié)性：秋冬季 ， 春末夏初 56 流行特點 ： 乙型肝炎 (1)地區(qū)：世界性分布 ， 不以經(jīng)濟發(fā)達的程度而異 (2)高危人群 ① HBV感染母親的子女 ② 血透 ， 血友病患者 ③ 醫(yī)務人員：口腔 ， 血透析 ， 檢驗 ， 手術(shù)科室 ④ 藥癮者 ， 同性戀 (西方 ) 57 流行特點 丙型肝炎 地區(qū)與高危人群：同乙型肝炎 58 流行特點 丁型肝炎 (1)地區(qū)：表現(xiàn)為地區(qū)性聚集現(xiàn)象 世界：意大利南部 ， 中東阿拉伯國家 ， 南美委瑞內(nèi)拉 ， 中國：四川＞ 20%， 江蘇：揚州 、 泰興 14% (2)其他同乙型肝炎 戌型肝炎 同甲型肝炎 59 五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 60 四、發(fā)病原理 (一 )甲型肝炎 引起肝細胞損傷的機理尚不清楚 。 以前認為甲型肝炎病毒可直接破壞肝細胞 。 現(xiàn)在有人認為甲型肝炎病毒不破壞肝細胞； 甲型肝炎病毒大量復制并從糞便排出后 ， 肝細胞損傷才開始出現(xiàn) 。 提示甲型肝炎病毒可能通過免疫介導和 /或直接引起肝細胞損傷 。 61 62 發(fā)病原理 (二 )乙型肝炎 ① HBV在肝細胞內(nèi)復制 ， 以芽生的方式釋放 ， 不直接破壞肝細胞 。 ② 感染 HBV的 肝細胞表面有抗原成份的改變 ， 可引起自身免疫系統(tǒng)的識別 ， 產(chǎn)生免疫反應