【正文】 7 高危五、治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療。侵葡無絨毛結(jié)構(gòu)，僅見滋養(yǎng)細(xì)胞增生及出血、壞死224。臨床診斷（1）血βHCG：非葡萄胎后GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血βHCG仍然持續(xù)高水平或一度下降后又升高，且排除妊娠物殘留或妊娠。臨床診斷（1）血βHCG：是葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)，影像學(xué)診斷不是必需的。B超，有助于診斷。X光胸片，CT作出診斷。轉(zhuǎn)移的部位不同，癥 狀不同。? 轉(zhuǎn)移部位癥狀共同特點(diǎn)：局部出血。? 血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕狀態(tài)：HCG、雌、孕激素作用，乳房大、乳暈著色、生殖道軟。（一）無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌不規(guī)則陰道流血：最主要癥狀，量多少不定。一、病理侵葡：鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)，侵犯子宮深肌層，或血管，或遠(yuǎn)處。預(yù)后好。八、隨訪葡萄胎處理后應(yīng)避孕1年，避孕套或避孕藥，不選宮內(nèi)節(jié)育器?？杀Ａ舾郊Ｗ訉m切除術(shù)：不做常規(guī)，只去除侵入肌層的危險(xiǎn)，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移。預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，常在清宮前或清宮時(shí)使用①年齡40歲；② βHCG異常升高；清宮后HCG下降又復(fù)升；③子宮明顯大于停經(jīng)月份；④滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；⑤可疑轉(zhuǎn)移灶；⑥無條件隨訪者。卵巢黃素囊腫：自行消失，即使扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過穿刺吸液后可復(fù)位。催產(chǎn)素應(yīng)在宮口擴(kuò)大后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞或轉(zhuǎn)移。βHCG：停經(jīng)12周后仍持續(xù)上升應(yīng)考慮葡萄胎六、鑒別診斷流產(chǎn)：有停經(jīng)史和陰道流血癥狀，妊娠試驗(yàn)陽性 雙胎妊娠：子宮較單胎妊娠大羊水過多：子宮迅速增大，多發(fā)生在妊娠后期 B超可助確診七、處理清宮：葡萄胎一旦確診，及時(shí)行清宮術(shù)，在配好血、輸液下進(jìn)行，用大號(hào)吸管，慎用催產(chǎn)素，盡量一次吸凈，子宮大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宮。HCG：主要由α、β兩條肽鏈組成，而βHCG具有特異性。輔助檢查B超：重要，子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)，無胎心搏動(dòng)，宮內(nèi)彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無聲，落雪狀改變。陰道排出物中查見有水泡狀組織，診斷基本成立。四、自然轉(zhuǎn)歸 HCG? 完全性葡萄胎具有局部和或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。（二）部分性葡萄胎基本同完全性葡萄胎，但程度較輕。葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生HCG 對(duì)卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化的作用，清宮后24個(gè)月自行消退。組織學(xué)：滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫絨毛間質(zhì)血管消失三、臨床表現(xiàn)（一）完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道流血：最常見，97%患者。不完全性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡樣變，宮腔內(nèi)尚有存活或已死的胚胎。完全性葡萄胎病因目前認(rèn)為，完全性葡萄胎染色體孤雄來源是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因，并且與基因組印跡紊亂有關(guān)。空卵受精： 90%，核型46XX，基因物質(zhì)缺損或失活的空卵與一個(gè)單倍體精子受精，然后自身復(fù)制。（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。完全性葡萄胎病因?（3）年齡也是高危因素? 。完全性葡萄胎病因?（2）營養(yǎng)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是可能的高危因素。亞洲和拉丁美洲最高，北美和歐洲國家較低。一、相關(guān)因素真正發(fā)病原因不明。又名水泡狀胎塊（hydatidiform mole）。2醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）【正確答案】 D【答案解析】卵圓孔多在生后6個(gè)月完全閉鎖。成熟卵子受精是妊娠開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。而待受精卵著床后子宮內(nèi)膜才發(fā)生蛻膜變，故子宮內(nèi)膜蛻膜變不是著床的必備條件。④孕婦體內(nèi)有足量的孕酮。②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞。分娩后新生兒吸吮乳頭時(shí)正式分泌乳汁。乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、人胎盤生乳素以及胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等的參與。故D錯(cuò)。故C錯(cuò)。故B錯(cuò)。故A錯(cuò)。受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)。E正確：原理與D一樣。B正確：胎兒體內(nèi)沒有純動(dòng)脈血，而是動(dòng)靜脈混合血。1【正確答案】 C【答案解析】A正確：臍靜脈是由胎盤毛細(xì)血管匯合而成，將母體的氧氣與營養(yǎng)成分運(yùn)送到胎兒組織的靜脈。1【正確答案】 C【答案解析】胎兒臍帶的構(gòu)成中臍靜脈一條，來自胎盤的血液經(jīng)臍靜脈進(jìn)入肝及下腔靜脈，生產(chǎn)后胎盤循環(huán)停止，臍靜脈閉鎖成肝圓韌帶。妊娠早期的羊水主要來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）1【正確答案】 D【答案解析】“妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。1【正確答案】 B【答案解析】人絨毛膜促性腺激素(hCG)由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成。底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞，與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板。1【正確答案】 A【答案解析】胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成?！菊_答案】 C【答案解析】人絨毛膜促性腺激素(hCG)，由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成。過期妊娠羊水量明顯減少至300ml以下。【正確答案】 C【答案解析】醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）母體與羊水的交換，主要通過胎膜，每小時(shí)約400ml?！菊_答案】 B【答案解析】在妊娠早期，先妊娠黃體后由胎盤分泌大量雌、孕激素，對(duì)下丘腦及腺垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使FSH、LH分泌減少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育，也無排卵。【正確答案】 C【答案解析】血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女約增加50%，(非孕婦女約為3g/L)。【正確答案】 E【答案解析】有的麻醉劑對(duì)子宮血流量是有影響的，比如硫噴妥鈉、氯胺酮會(huì)對(duì)子宮收縮和血流量產(chǎn)生一定影響。故D是錯(cuò)誤的。黃體在妊娠3個(gè)月末才退化。妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。2卵圓孔完全閉鎖的時(shí)間是A、生后3個(gè)月B、生后4個(gè)月C、生后5個(gè)月D、生后6個(gè)月E、生后7個(gè)月 答案部分一、A1【正確答案】 E【答案解析】妊娠期略增大，停止排卵。、【正確答案】 C【答案解析】妊娠合并心臟病需要縮短第二產(chǎn)程，本例宮口已開全，胎頭已銜接，故用手術(shù)助產(chǎn)來縮短產(chǎn)程。、【正確答案】 E【答案解析】本例已發(fā)生了心衰，且隨著妊娠的進(jìn)展，心臟負(fù)擔(dān)越來越大，分娩時(shí)心功能會(huì)受到嚴(yán)重的影響。(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕啰音，咳嗽后不消失。(2)休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。故選B。故C錯(cuò)誤。此題問的是最不適當(dāng)?shù)闹委?，其中A項(xiàng)的治療時(shí)最不恰當(dāng)?shù)?，不?yīng)盡快終止妊娠。、【正確答案】 A【答案解析】妊娠早期患急性肝炎，若為輕癥應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠。而B答案妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)是血清膽酸升高，主要臨床表現(xiàn)是皮膚瘙癢和黃疸等不適。肝功能明顯異常：酶膽分離，白球比例倒置，血清總膽紅素值171umol/L。，估計(jì)有頭盆不稱可能時(shí)，早作剖宮產(chǎn)三、A3/A4【正確答案】 D【答案解析】本例很可能診斷為妊娠合并急性病毒性肝炎，為確診應(yīng)檢查肝炎病毒抗原抗體七項(xiàng)，故答案選D。對(duì)有早期心衰表現(xiàn)的孕婦，23日后可根據(jù)臨床效果改為每日一次，不要求達(dá)到飽和量，以備發(fā)生病情變化時(shí)能有加大劑量的余地。，怕生產(chǎn)時(shí)候感染，引起感染性心內(nèi)膜炎，因此考慮使用抗生素?！菊_答案】 A【答案解析】心力衰竭的產(chǎn)婦，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧。近年主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合題中給出的內(nèi)容，考慮患者黃疸原因待查，應(yīng)該首選血膽紅素，明確黃疸的原因。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。2【正確答案】 D【答案解析】血容量自孕6～8周母體血容量開始增加，孕32～4周時(shí)達(dá)高峰，約增加40%45%，平均增加1450ml。2【正確答案】 D醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）【答案解析】妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的第二原因，在孕期32周、分娩期、產(chǎn)褥早期心臟負(fù)擔(dān)最重，而導(dǎo)致死亡的主要原因是心力衰竭與感染。2【正確答案】 B【答案解析】不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。，或到窗口呼吸新鮮空氣?！菊_答案】 D【答案解析】妊娠合并心臟病早期心力衰竭：、心悸、氣短。1【正確答案】 A【答案解析】可以妊娠：心臟病變較輕，心功能ⅠⅡ級(jí)，既往無心衰史，亦無其他并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)治療多能耐受妊娠和分娩。D項(xiàng)心臟病產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，而不是在胎兒娩出后。②用于產(chǎn)后子宮復(fù)原不全，加速子宮復(fù)原。1【正確答案】 A醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）【答案解析】心臟病產(chǎn)婦胎兒娩出后，為防止腹壓突然降到，產(chǎn)生回心血量突然降低，加重心衰，臨床上一般腹部放置沙袋處理。不宜妊娠者，剖宮產(chǎn)同時(shí)輸卵管結(jié)扎，故D錯(cuò)。故選D1【正確答案】 B【答案解析】第二產(chǎn)程要避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切后助產(chǎn)，故A錯(cuò)。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。1【正確答案】 D【答案解析】在妊娠合并心臟病中，教材中有這樣一些描述：早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭和及時(shí)做出診斷極為重要?；蛴行乃ナ?，無論目前有無癥狀。心功能分級(jí)1級(jí)普通體力活動(dòng)不受限制。醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）1【正確答案】 C【答案解析】妊娠合并心臟病以先天性心臟病最常見，其次為風(fēng)濕性心臟病。1【正確答案】 B【答案解析】妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反應(yīng)加重。糞口傳染可見于甲型肝炎和戊型肝炎。1【正確答案】 A【答案解析】乙型病毒性肝炎主要通過血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳播。1【正確答案】 E【答案解析】妊娠合并肝炎對(duì)胎兒的影響，妊娠早期合并急性肝炎易發(fā)生流產(chǎn)，妊娠晚期合并肝炎易出現(xiàn)胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎。妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因?yàn)槿┕掏臏缁钅芰ο陆?，使得妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加。維生素C為機(jī)體參與氧化還原過程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用?！菊_答案】 D【答案解析】醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）患者肝功能障礙，凝血因子合成減少?！菊_答案】 B【答案解析】其它ACDE四個(gè)答案也是妊娠晚期合并急性病毒性肝炎的并發(fā)癥，但是最重要的是因?yàn)槿菀装l(fā)展為重癥肝炎，孕產(chǎn)婦死亡率增高，所以應(yīng)給予積極治療。終止妊娠可以加重肝臟負(fù)荷，使病情加重。【正確答案】 E【答案解析】四環(huán)素可致肝毒性，通常為脂肪肝變性，妊娠期婦女、原有腎功能損害的患者易發(fā)生肝毒性。凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成也依賴于維生素K。預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。血清病原學(xué)檢查可以確診。所以選B。所以E選項(xiàng)是錯(cuò)誤的。、能提示患器質(zhì)性心臟病的檢查結(jié)果為A、聽診心尖部有舒張期雜音B、聽診心尖部有第三心音C、心電圖呈陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速D、聽診心尖部有3/6級(jí)收縮期雜音醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）E、心電圖呈偶發(fā)性期前收縮、數(shù)日后發(fā)生心力衰竭進(jìn)行處理，錯(cuò)誤的是A、高流量面罩或加壓供氧B、呋塞米40mg稀釋后靜脈注射C、立即行剖宮產(chǎn)術(shù)D、立即改為半臥位或坐位E、四、B，氣急，靜息心率114次/分，呼吸22次/分，氣促，心界稍擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)柔和收縮期雜音，發(fā)紺，不能平臥，肺底部持續(xù)濕啰音，頸靜脈充盈，氣急，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音，氣短，自幼即發(fā)紺，從未參加體力勞動(dòng)，能平臥，肺無啰音、孕34周，心臟改變A B C D E、妊娠心力衰竭A B C D E、妊娠并早期心力衰竭A B C D E、某婦，38歲，風(fēng)心病，孕10周，孕前曾心衰1次，現(xiàn)心率100次/分，呼吸18次/分A B C D E醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）、風(fēng)心病初孕婦，孕35周，心衰經(jīng)治療以后心率降至110次/分，已能平臥，胎心音好A B C D E、風(fēng)心病，孕38周，無心衰及頭盆不稱，宮口開大10cm，S+3A B C D E 答案部分一、A1【正確答案】 E【答案解析】【正確答案】 D【答案解析】妊娠合并糖尿病時(shí)對(duì)胎兒的影響有：巨大胎兒、胎兒生長受限、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒畸形、死胎等，妊娠合并糖尿病使羊水過多的發(fā)生率明顯增多，所以選D。產(chǎn)婦臨產(chǎn)入待產(chǎn)室，醫(yī)生在考慮對(duì)她的處理時(shí)，下列何項(xiàng)不應(yīng)列入考慮之列A、臨產(chǎn)即用抗生素，至少維持至產(chǎn)后一周 B、可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑C、若非病變需要，不主張常規(guī)使用洋地黃預(yù)防心衰D、產(chǎn)程進(jìn)展慢，估計(jì)有頭盆不稱可能時(shí)，早作剖宮產(chǎn)E、產(chǎn)后流血較多時(shí)，盡量避免輸血三、A3/A4醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）28歲，孕34周，10天前開始感覺乏力，食欲差，近5天病情加重，伴嘔吐，鞏膜發(fā)黃，神志欠清而入院，(135/90mmHg)，ALT35U，膽紅素176μmol/L，蛋白()、首先應(yīng)選擇的檢查是A、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)B、堿性磷酸酶C、膽酸D、肝炎病毒抗原抗體七項(xiàng)E、血糖、最佳診斷是下列哪項(xiàng)A、妊娠脂肪肝B、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥C、妊高征肝損害D、藥物性肝損害E、妊娠合并重癥肝炎、最不適當(dāng)?shù)闹委熓茿、盡快終止妊娠B、防治肝昏迷C、積極保肝D、使用廣譜抗生素E、消除黃疸初孕婦，26歲。在制定治療計(jì)劃時(shí)，最佳的方案是A、積極控制心衰，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)B、積極控制心衰，同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)C、糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)D、積極控制心衰后終止妊娠E、適量應(yīng)用抗生素后終止妊娠初產(chǎn)婦，28歲，足月妊娠，合并風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅰ級(jí)。孕5月起活動(dòng)時(shí)常有輕度心慌、氣促。妊娠