【正文】 ,。35 mg/kg/day。霉菌感染：1mg/kg/d。多數(shù)念珠菌感染：0.7mg/kg/d。yǒu)監(jiān)測(cè)價(jià)值。各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱。ng)總結(jié),侵襲性真菌病診治進(jìn)展。,內(nèi)容(n232。ng)不足 藥物吸收障礙 藥物間相互作用 患者不遵守治療方案 局部感染部位處理不當(dāng) 免疫功能低下,第八十四頁，共八十六頁。o)失敗的臨床因素,給藥劑量(j236。,抗真菌治療(zh236。)性曲霉菌病抗真菌治療的療程,根據(jù)(gēnj249。ng)良好，2~3周后均可轉(zhuǎn)為 伏立康唑口服治療,第八十二頁，共八十六頁。tǐ)治療,AmB 0. 8~1.25mg/kg/d iv AmB脂質(zhì)復(fù)合物 4～5mg /kg/d iv 伊曲康唑 200mg bid 2d，繼以 200mg qd iv14天， 以后口服200～400mg/d 伏立康唑 6mg/kg q12h 1天，iv, 4 mg/kg q12h，iv 至少用7天后 改為(ɡǎi w233。) 替代藥物,首選藥物 替代藥物,第八十一頁，共八十六頁。i) 脂質(zhì)兩B 口服伏立康唑 伏立康唑＋卡泊芬凈 ERS 兩B及脂質(zhì)、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈 澳洲 伏立康唑 兩B及脂質(zhì) 卡泊芬凈,首選藥物(y224。li225。)性曲霉菌病治療概要,第八十頁，共八十六頁。u)十分關(guān)鍵 開始治療時(shí)間 ＜10d ＞11d 病死率 40% 90%,首選兩性霉素B，不能耐受(nai sh242。,對(duì)于AIPA 盡早進(jìn)行抗真菌治療對(duì)預(yù)后(y249。)權(quán)衡后選定。針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。li225。li225。nɡ xī)狀態(tài),帶菌者,第七十八頁，共八十六頁。,痰培養(yǎng)霉菌陽性 復(fù)查痰培養(yǎng)陰性 復(fù)查痰培養(yǎng)陽性 定殖（colonization） 過路菌, 不必治療 痰找霉菌孢子 痰找霉菌孢子 或菌絲陰性 或菌絲陽性 定期復(fù)查 侵襲性感染 嚴(yán)密觀察(guānch225。ngx236。li232。n)患者預(yù)后,4.Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006。,第七十六頁，共八十六頁。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IFI，立即開始抗真菌治療。)臨床診斷的治療 ）,在高?；颊唛_展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周兩次胸部(xiōnɡ b249。,第七十五頁，共八十六頁。 （4）延遲治療可明顯增加死亡率。 （3）肺部真菌感染的診斷（確診）有一定(yīd236。,經(jīng)驗(yàn)性治療合理性 （1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。,經(jīng)驗(yàn)治療的重要性 ?? IFI診斷困難、需要時(shí)間長(zhǎng) ?? 治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后，反之則增加死亡率 有下列因素者常需開始經(jīng)驗(yàn)治療 ?? 長(zhǎng)期、明顯(m237。)選擇抗真菌藥物。更適用于病情危急、難以獲取或不能等待病原學(xué)診斷的患者。有真菌感染的因素(yīn s249。n)性治療（經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。)干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥 ?? 實(shí)體器官移植受者可用氟康唑、伊曲康唑預(yù)防真菌感染 合理選擇預(yù)防藥物（有明顯高危因素、特別是存在真菌定植者） ?? 廣譜（覆蓋念珠菌和曲霉） ?? 口服給藥（方便且提高患者依從性） ?? 可靠的藥代動(dòng)力學(xué)特征,第七十二頁，共八十六頁。ng),一般預(yù)防 ?? 高危患者防止吸入曲霉孢子 ?? 保護(hù)環(huán)境，及時(shí)處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開建筑 施工 ?? 有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，消毒，清除感染源 靶向預(yù)防 ?? 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防隱球菌病 ?? 異體或自體造血(z224。,IFD 的預(yù)防(y249。o),患病可能性,0,體溫 (C),培養(yǎng),+,組織,+,7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,14,0.1,1,10,粒細(xì)胞,經(jīng)驗(yàn)用藥,可能患病,未患病,確診治療,已患病,早期治療,高度可疑,Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.,第七十頁，共八十六頁。nɡ)時(shí)間,治療(zh236。)—以中性粒細(xì)胞減少癥為例,中性粒細(xì)胞減少癥的患病(hu224。l252。nɡ)診斷,確 診,第六十九頁，共八十六頁。)策略,預(yù) 防,擬 診,臨床(l237。,2. IFD 防治(f225。li225。nɡ)增加 費(fèi)用昂貴,第六十七頁，共八十六頁。ng)抗菌活性 盡快控制感染 拓寬抗菌譜 防止耐藥產(chǎn)生 組織分布更理想 減少藥物毒性,可能的缺點(diǎn) 可出現(xiàn)拮抗 藥物相互作用 毒性(dnh233。)抗真菌活性和肝腎損害比較,第六十六頁，共八十六頁。,John R. Wingard, IDSA, 2005,常用抗真菌藥物(y224。ow249。ow249。ng)證,第六十四頁，共八十六頁。 其它抗真菌藥物無效或不能耐受的侵襲性曲菌病患者的治療,卡泊芬凈適應(yīng)(sh236。,FDA批準(zhǔn)的卡泊芬凈適應(yīng)證： 中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 念珠菌血癥的治療。)念珠菌,光滑(guāng hu225。41:23262332.,白色(b225。,廣譜抗真菌(zhēnjūn)活性,Data on file, MSD。ow249。zh236。y242。ng)抗真菌藥物－棘白霉素,第六十一頁，共八十六頁。)真菌細(xì)胞壁的合成。)劑，抑制(y236。,?(1,3)D葡聚糖合成酶抑制(y236。)念珠菌(n=235),近平滑念珠菌(n=198),熱帶念珠菌(n=150),克柔念珠菌(n=43),葡萄牙念珠菌(n=24),99%,93%,100%,100%,100%,100%,2001年全球61個(gè)研究中心1586株血液和其它正常無菌部位的體液中分離的念珠菌的研究資料(ARTEMIS研究)顯示,伏立康唑濃度1?g/mL時(shí)抑制的菌株數(shù)百分比(%),0,20,40,60,80,100,第五十九頁，共八十六頁。is232。,伏立康唑幾乎所有(suǒyǒu)的念珠菌敏感,Pfaller MA et al J Clin Microbiol. 2003。nɡ)抗真菌藥物－第2代三唑類,第五十七頁，共八十六頁。jūn)、組織胞漿菌、球囊酵母菌等 ? 適用于 ? 侵襲性曲霉病 ? 氟康唑耐藥的嚴(yán)重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念 珠菌和光滑念珠菌） ? 新型隱球菌病 ? 由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴(yán)重真菌感染 ? 免疫缺陷患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的真菌感染,常用(ch225。nɡ)》 桑福德抗微生物治療指南(第36版),第五十六頁，共八十六頁。,摘自《熱病(r232。i)等均有效 有膠囊、口服液和注射液等三種劑型，可序貫治療，膠囊吸收差，口服液以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑，生物利用度55%，空腹吸收快，有負(fù)性肌力作用 口服液和注射液的適應(yīng)癥 口咽部及食道念珠菌病 粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療 IFD的預(yù)防性治療。nɡ y242。diǎn),第五十四頁，共八十六頁。li225。 口服、靜脈用藥，效價(jià)相同。 可穿透血腦屏障，可透入眼球。ng),第五十三頁，共八十六頁。g/ml ＞ 800 mg/d,Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153160,MIC 劑量(j236。g/ml