【正文】 25 （11％） 胸膜滲出液 25 （11％） 新月(xīnyu232。ng)侵襲性肺曲霉病臨床表現(xiàn),起病初期 2533％ 患者無(wú)癥狀 早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細(xì)胞減少和抗生素治療無(wú)效， 用糖皮質(zhì)激素者常無(wú)發(fā)熱） 輕度(qīnɡ d249。,曲菌感染流行病學(xué)的變遷(bi224。n chu225。,侵襲性曲霉菌感染(gǎnrǎn) 致死性的真菌感染(gǎnrǎn),死 亡 率 ％,Lancet 2000，355:423 EJCM infec dis,1999。,念珠(ni224。,侵襲(qīnx237。,念珠(ni224。d224。,念珠菌侵入(qīnr249。,北京協(xié)和醫(yī)院確診(qu232。,54.84%,12.9%,3.23%,9.68%,19.35%,國(guó)內(nèi)西南醫(yī)院尸解資料(zīli224。)分析—— 曲霉菌 57% 隱球菌 21% 念珠菌 14%,第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。)（毛霉）菌病: 多見(jiàn)于糖尿病和燒傷病人,第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。,浙醫(yī)二院 2006 年常見(jiàn)(ch225。i)生活顯著變革,社會(huì)老年化 廣譜抗生素 抗腫瘤藥 免疫抑制劑 介入技術(shù) 器官移植 HIV/AIDS 頻繁城市改建,第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。,二、臨床(l237。,侵襲(qīnx237。)性真菌病的定義,深部組織感染（系統(tǒng)性真菌?。㏒FI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個(gè)(mǒu ɡ232。)進(jìn)展,第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。,侵襲(qīnx237。)臟器，也可播散至其他器官。)性肺真菌病的定義,肺真菌(zhēnjūn)?。╬ulmonary mycosis） 真菌引起的肺部疾病,肺和支 氣管(q236。n chu225。,侵襲(qīnx237。nɡ ji224。,侵襲(qīnx237。,無(wú)選擇性尸體解剖中侵襲性真菌(zhēnjūn)感染的發(fā)生率,,,曲菌,念珠菌,其它(q237。o)，(19712000)，郝飛教授提供,隱球菌(qizhěn)肺部真菌感染的病原學(xué),將2002～2006年診斷的152例肺部真菌感染(gǎnrǎn)按新的診斷定義重新分組 定植組55例（36%）： 念珠菌肺炎50例（91%），曲霉菌3例（5%） 擬診組35例（23%）： 念珠菌28例（80%）， 曲霉菌3例（9%） 臨床診斷24例（16%）：念珠菌9例（38%）， 曲霉菌14例（58％） 確診38例（25%）：,肺部真菌感染152例病原普再評(píng)價(jià) 曹彬、蔡柏薔等. 中華(Zhōnghu225。)途徑和感染部位,C. Parapsilosis近平滑(p237。i),C. Albicans 白念,C. Krusei克柔,C. Glabrata光滑,真菌侵入途徑 外傷 接觸 常駐真菌條件致病 醫(yī)源性,第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。nzhū)菌血癥的高危因素,血管內(nèi)插管和使用廣譜(ɡuǎnɡ pǔ)抗生素是最重要的高危因素,念珠(ni224。)性真菌感染病死率的演變,曲菌,白念(b225。nzhū)菌血癥的發(fā)病率和病死率,院內(nèi)血流感染(gǎnrǎn)前4位病原體的發(fā)病率和病死率,百分比(%),凝固酶陰性(yīnx236。 23:1842,第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。nɡ)真菌病原體感染的變遷特點(diǎn),仍以念珠菌感染為主，但呈下降趨勢(shì) 念珠菌中仍以白念珠菌為主，但呈下降趨勢(shì) 非白念(b225。n qiān)和特點(diǎn),曲霉感染的比例逐年上升，漸成為侵襲性真菌感染的主體(zhǔtǐ) 確診病例中或尸解中發(fā)現(xiàn)的侵襲性曲菌病超過(guò)侵襲性念珠菌病 侵襲性曲菌感染已成為最重要的致死性真菌感染（未能診斷和治療病死率100%、有效藥物治療病死率仍高達(dá)40%～65%） 同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染（往往包含曲菌） 耐藥菌株有增加的趨勢(shì)（特別是黃曲霉對(duì)二性霉素B耐藥）,第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。)胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者） 胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無(wú)變化 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 高分辨 CT 檢查對(duì)早期診斷很重要 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halo sig） 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月?tīng)钔噶羺^(qū),第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。)征 24 （10％） 非特異性磨玻璃樣改變 21 （9％）,Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.,第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 外周血：WBC?，N?（50%），E? ? 痰涂片：找到致病真菌可確診 偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大 找到霉菌孢子和菌絲有意義 ? 痰培養(yǎng)：不應(yīng)有真菌的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性有意義，但要 考慮臨床資料；痰培養(yǎng) 3 次以上為同一種 真菌有一定(yīd236。n)尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。d236。)紗布等,第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。n)前數(shù)天表達(dá)陽(yáng)性 ? 具有早期診斷價(jià)值（除尿標(biāo)本外） 對(duì)高?；颊哌B續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每周2次）具有監(jiān)測(cè)價(jià)值 判斷病情和預(yù)后的指標(biāo)（棘白菌素類可使增高） 假陽(yáng)性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素,第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。 檢測(cè) IFI 閾值 25 μg/ml 敏感性90%，特異性95%,為念珠菌細(xì)胞壁的主要(zhǔy224。n)菌絲＋真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為新生隱球菌 GM 0.5～1.0μg/L，對(duì)曲霉的敏感性 60%，特異性 98% G試驗(yàn) ？,第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。ngx236。33:150412,IPA 診斷中不同方法(fāngfǎ)采用的時(shí)間軸,天,第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性？ 影像學(xué)檢查缺乏特征多為鑒別診斷的配角(p232。)性肺真菌病診斷,第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。,侵襲(qīnx237。y232。b.之前30d內(nèi),曾使用過(guò)或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑。f.長(zhǎng)期使用類固醇激素(3周以上)。實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔。呼吸困難等)。(3)眶周腫脹。顱內(nèi)膿腫或梗死等)。(4)腦脊液生化學(xué)檢查和細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。(4) 支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽(yáng)性。(8) 未留置尿管的情況下,尿檢見(jiàn)念珠菌管型。zhěn)侵襲性真菌感染,第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。,Amphotericin B,Flucytosine,Ketoconazole,Fluconazole,Itraconazole,Caspofungin,Voriconazole,Lipid Amphotericin B formulations,1950,1960,1970,1980,1990,2000,抗真菌藥物(y224。),1. 抗真菌藥,第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。 suān)類似物 氟胞嘧啶,?(1,3)D葡聚糖,麥角固醇 多烯類 唑類,真菌(zhēnjūn)細(xì)胞膜的 磷脂雙層結(jié)構(gòu),真菌細(xì)胞壁,?(1,6)葡聚糖,?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素,細(xì)胞核,第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。,給藥方法(fāngfǎ)（不方便）,見(jiàn)光易分解 避光 逐漸增加劑量，開(kāi)始15mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7mg/kg 鞘內(nèi)注射，開(kāi)始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次