【正文】 療(zh236。li225。o),患病可能性,0,體溫 (C),,,培養(yǎng),+,組織,+,7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,14,0.1,1,10,粒細(xì)胞,經(jīng)驗(yàn)用藥,可能患病,未患病,確診治療,已患病,早期治療,高度可疑,Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.,第七十頁，共八十六頁。,抗真菌感染(gǎnrǎn)防治策略,第七十一頁，共八十六頁。,IFD 的預(yù)防(y249。f225。ng),一般預(yù)防 ?? 高?；颊叻乐刮肭规咦??? 保護(hù)環(huán)境，及時(shí)處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開建筑 施工 ?? 有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，消毒，清除感染源 靶向預(yù)防 ?? 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防隱球菌病 ?? 異體或自體造血(z224。o xu232。)干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥 ?? 實(shí)體器官移植受者可用氟康唑、伊曲康唑預(yù)防真菌感染 合理選擇預(yù)防藥物（有明顯高危因素、特別是存在真菌定植者） ?? 廣譜（覆蓋念珠菌和曲霉） ?? 口服給藥（方便且提高患者依從性） ?? 可靠的藥代動力學(xué)特征,第七十二頁，共八十六頁。,IFD 的經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)性治療（經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)用藥、先發(fā)治療）（針對擬診）,經(jīng)驗(yàn)性治療（empiric therapy）亦稱先發(fā)治療（preemptive therapy）。有真菌感染的因素(yīn s249。)和有真菌感染的跡象。更適用于病情危急、難以獲取或不能等待病原學(xué)診斷的患者。應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和性價(jià)比等因素(yīn s249。)選擇抗真菌藥物。,第七十三頁，共八十六頁。,經(jīng)驗(yàn)治療的重要性 ?? IFI診斷困難、需要時(shí)間長 ?? 治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后，反之則增加死亡率 有下列因素者常需開始經(jīng)驗(yàn)治療 ?? 長期、明顯(m237。ngxiǎn)的中性粒細(xì)胞減少癥 ?? 持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效 ?? 不能排除侵入性真菌感染 治療用藥 ?? 綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗 真菌藥物,第七十四頁，共八十六頁。,經(jīng)驗(yàn)性治療合理性 （1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。 （2）定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別。 （3）肺部真菌感染的診斷（確診）有一定(yīd236。ng)困難。 （4）延遲治療可明顯增加死亡率。 （5）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物（氟康唑）安全性相 對較高。,第七十五頁，共八十六頁。,積極的早期治療 （針對(zhēndu236。)臨床診斷的治療 ）,在高?；颊唛_展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周兩次胸部(xiōnɡ b249。)攝片或CT掃描，宜采集體液、分泌物或皮膚粘膜（皮膚皺折、腋窩、口咽部、尿道口、會陰）拭子真菌培養(yǎng)，或根據(jù)條件進(jìn)行真菌抗原檢測。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。,第七十六頁，共八十六頁。,早期抗真菌治療極大改善(gǎish224。n)患者預(yù)后,4.Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006。43:2531.,一項(xiàng)在4個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的隊(duì)列(du236。li232。)研究結(jié)果(n=230),死亡率(%),自首次血培養(yǎng)陽性(y225。ngx236。ng)開始計(jì)時(shí),P＝0.0009,第七十七頁，共八十六頁。,痰培養(yǎng)霉菌陽性 復(fù)查痰培養(yǎng)陰性 復(fù)查痰培養(yǎng)陽性 定殖（colonization） 過路菌, 不必治療 痰找霉菌孢子 痰找霉菌孢子 或菌絲陰性 或菌絲陽性 定期復(fù)查 侵襲性感染 嚴(yán)密觀察(guānch225。) （invasive infection） 易感因素 持續(xù)存在 正在祛除 抗真菌治療 抗真菌治療 嚴(yán)密觀察、不必治療,靜息(j236。nɡ xī)狀態(tài),帶菌者,第七十八頁，共八十六頁。,按確診治療(zh236。li225。o)（針對性、目標(biāo)性治療(zh236。li225。o)） （針對確診）,即靶向治療。針對真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇參考藥物抗 菌譜和有關(guān)藥理學(xué)特點(diǎn)、 真菌種類、臨床病情和患 者耐受性等綜合(zōngh233。)權(quán)衡后選定。,第七十九頁，共八十六頁。,對于AIPA 盡早進(jìn)行抗真菌治療對預(yù)后(y249。h242。u)十分關(guān)鍵 開始治療時(shí)間 ＜10d ＞11d 病死率 40% 90%,首選兩性霉素B，不能耐受(nai sh242。u)時(shí)可選用兩性霉素B脂質(zhì)體 或兩性霉素 B 使用 2~3 周后改為伊曲康唑治療 目前越來越多選用 伏立康唑 或 卡泊芬凈 危重病例聯(lián)合用藥：兩性霉素B 聯(lián)合卡泊芬凈或伏立康唑 伏立康唑 聯(lián)合卡泊芬凈,侵襲(qīnx237。)性曲霉菌病治療概要,第八十頁，共八十六頁。,侵襲性肺及肺外曲霉病治療(zh236。li225。o)指南,IDSA 伏立康唑 卡泊芬凈2~3周后改為(ɡǎi w233。i) 脂質(zhì)兩B 口服伏立康唑 伏立康唑＋卡泊芬凈 ERS 兩B及脂質(zhì)、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈 澳洲 伏立康唑 兩B及脂質(zhì) 卡泊芬凈,首選藥物(y224。ow249。) 替代藥物,首選藥物 替代藥物,第八十一頁，共八十六頁。,侵襲性曲霉菌病的具體(j249。tǐ)治療,AmB 0. 8~1.25mg/kg/d iv AmB脂質(zhì)復(fù)合物 4～5mg /kg/d iv 伊曲康唑 200mg bid 2d，繼以 200mg qd iv14天， 以后口服200～400mg/d 伏立康唑 6mg/kg q12h 1天，iv, 4 mg/kg q12h，iv 至少用7天后 改為(ɡǎi w233。i) 4 mg/kg bid po 卡泊芬靜 第一天70 mg iv 然后50 mg/d （如中度肝功能不全減至35 mg/d iv） 用于不能耐受AmB、伊曲康唑者的治療,所有治療方案如果反應(yīng)(fǎny236。ng)良好，2~3周后均可轉(zhuǎn)為 伏立康唑口服治療,第八十二頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性曲霉菌病抗真菌治療的療程,根據(jù)(gēnj249。)患者基礎(chǔ)疾病狀況 根據(jù)患者免疫抑制狀況 根據(jù)患者治療反應(yīng)狀況 根據(jù)患者危險(xiǎn)因素去除狀況,曲霉菌感染(gǎnrǎn)的預(yù)后主要取決于宿主因素,第八十三頁，共八十六頁。,抗真菌治療(zh236。li225。o)失敗的臨床因素,給藥劑量(j236。li224。ng)不足 藥物吸收障礙 藥物間相互作用 患者不遵守治療方案 局部感染部位處理不當(dāng) 免疫功能低下,第八十四頁，共八十六頁。,謝 謝 ！,第八十五頁，共八十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),侵襲性真菌病診治進(jìn)展。免疫功能低下。各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱。對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有(j249。yǒu)監(jiān)測價(jià)值。b.之前30d內(nèi),曾使用過或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑。多數(shù)念珠菌感染：0.7mg/kg/d。克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d。霉菌感染：1mg/kg/d。鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射。35 mg/kg/day。伏立康唑組織濃度是數(shù)倍的血濃度,第八十六頁，共八十