【正文】 qiān)和特點,曲霉感染的比例逐年上升，漸成為侵襲性真菌感染的主體(zhǔtǐ) 確診病例中或尸解中發(fā)現(xiàn)的侵襲性曲菌病超過侵襲性念珠菌病 侵襲性曲菌感染已成為最重要的致死性真菌感染（未能診斷和治療病死率100%、有效藥物治療病死率仍高達(dá)40%～65%） 同一個體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染（往往包含曲菌） 耐藥菌株有增加的趨勢（特別是黃曲霉對二性霉素B耐藥）,第二十一頁，共八十六頁。,三、IFD 臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查,1.急性(j237。x236。ng)侵襲性肺曲霉病臨床表現(xiàn),起病初期 2533％ 患者無癥狀 早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細(xì)胞減少和抗生素治療無效， 用糖皮質(zhì)激素者常無發(fā)熱） 輕度(qīnɡ d249。)胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者） 胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無變化 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 高分辨 CT 檢查對早期診斷很重要 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halo sig） 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū),第二十二頁，共八十六頁。,肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影：IPA的一個(yī ɡ232。)重要特征,235 例 IPA 患者(hu224。nzhě)的 CT 特征——,大結(jié)節(jié)（＞1cm） 221（94％） 日暈征 143 （60％） 肺實變 71 （30％） 大結(jié)節(jié)為肺梗塞樣形態(tài) 63 （27％） 空洞樣病變 48 （20％） 支氣管炎改變 37 （16％） 多發(fā)小結(jié)節(jié)影（＜1cm） 25 （11％） 胸膜滲出液 25 （11％） 新月(xīnyu232。)征 24 （10％） 非特異性磨玻璃樣改變 21 （9％）,Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.,第二十三頁，共八十六頁。,2.念珠菌感染(gǎnrǎn)的不典型臨床表現(xiàn),各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 病原體不明的發(fā)熱 粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)患者的發(fā)熱 鵝口瘡, 食道炎, 陰道炎(危重病人) 非典型的肺部侵潤 原因不明的肝功能障礙 不明原因的精神或神志障礙 眼內(nèi)炎 干咳 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛,第二十四頁，共八十六頁。,念珠菌與曲霉菌侵襲(qīnx237。)性感染的臨床表現(xiàn)比較,John R. Wingard, IDSA, 2005,第二十五頁，共八十六頁。,3. 實驗室檢查 ? 外周血：WBC?，N?（50%），E? ? 痰涂片：找到致病真菌可確診 偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大 找到霉菌孢子和菌絲有意義 ? 痰培養(yǎng)：不應(yīng)有真菌的標(biāo)本培養(yǎng)陽性有意義，但要 考慮臨床資料；痰培養(yǎng) 3 次以上為同一種 真菌有一定(yīd236。ng)意義 ? 組織病理學(xué)：標(biāo)本中找到菌絲和孢子并結(jié)合特殊染 色可確診,第二十六頁，共八十六頁。,真菌檢驗標(biāo)本收集(shōuj237。)的要求,尿液：新鮮中段(zhōnɡ du224。n)尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù) 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 骨髓：3～5ml 組織：放入滅菌生理鹽水中 血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,第二十七頁，共八十六頁。,侵襲性真菌感染(gǎnrǎn)實驗室診斷,1,3βD葡聚糖測定(c232。d236。ng)（G試驗） Fungitec G174。 國內(nèi)檢測 IFI 的閾值為20ng/L，敏感性97%、特異性 94%。,可檢測除結(jié)合菌、隱球菌外的大部真菌 ?不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時釋放入血液、體液 ? 血清、BALF、CSF ? 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 ? 判斷病情和治療反應(yīng) 假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標(biāo)本接觸(jiēch249。)紗布等,第二十八頁，共八十六頁。,半乳甘露聚糖（GM）抗原測定 Platelia174。 檢測(jiǎn c232。) IFI 閾值為0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特異性89.2%,曲霉細(xì)胞壁上一種多糖抗原 ? 針對曲霉侵襲性感染?曲霉在組織中侵襲生長時 GM 釋放入血、體液 ? 血清、BALF、CSF、尿液等 美國FDA等批準(zhǔn)用于血液、腫瘤等免疫低下侵襲性曲菌感染的診斷指標(biāo)，屬于侵襲性曲菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)之一 血清GM檢測可在患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)尚未出現(xiàn)(chūxi224。n)前數(shù)天表達(dá)陽性 ? 具有早期診斷價值（除尿標(biāo)本外） 對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有監(jiān)測價值 判斷病情和預(yù)后的指標(biāo)（棘白菌素類可使增高） 假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素,第二十九頁，共八十六頁。,甘露聚糖抗原(k224。ngyu225。n)測定 Unimedi candida monotest 174。 檢測 IFI 閾值 25 μg/ml 敏感性90%，特異性95%,為念珠菌細(xì)胞壁的主要(zhǔy224。o)成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結(jié)果 費(fèi)用低廉,第三十頁，共八十六頁。,BALF 檢測對 IPM 的診斷(zhěndu224。n)意義,直接鏡檢發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)菌絲＋真菌培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為新生隱球菌 GM 0.5～1.0μg/L，對曲霉的敏感性 60%，特異性 98% G試驗 ？,第三十一頁，共八十六頁。,哪些是診斷 IPA 的微生物學(xué)(wēi shēnɡ w249。 xu233。)依據(jù) ？,合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并 2 次培養(yǎng)曲霉屬陽性(y225。ngx236。ng) BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標(biāo)本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標(biāo)本 13βD 葡聚糖測定（G試驗）陽性,以上(yǐsh224。ng)的任何一項陽性,第三十二頁，共八十六頁。,Kami M et al, Clin Infect Dis 2001。33:150412,IPA 診斷中不同方法(fāngfǎ)采用的時間軸,天,第三十三頁，共八十六頁。,未來(w232。il225。i)快速的實驗室診斷,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第三十四頁，共八十六頁。,臨床表現(xiàn)無特異性？ 影像學(xué)檢查缺乏特征多為鑒別診斷的配角(p232。i ju233。)？ 顯微鏡檢查－陽性率和意義？ 培養(yǎng)時間？敏感性？ 血清學(xué)－敏感性？特異性？ 分子生物學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化？ 組織學(xué)檢查舉步困難？,IFD 診斷的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足(mǎnz)臨床需要!!!,四、侵襲(qīnx237。)性肺真菌病診斷,第三十五頁，共八十六頁。,目前對肺部真菌感染(gǎnrǎn)的診斷的認(rèn)識是—— 收集患者深部組織標(biāo)本十分重要，對高度懷疑肺部真菌感染的患者，建議行