【正文】 侵襲性真菌病診治(zhěnzh236。)進(jìn)展,第一頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性真菌病 （invasive fungal diseases, IFD） 是不包括真菌寄生和過敏所致的 深部組織真菌感染。,一、侵襲(qīnx237。)性真菌病的定義,深部組織感染（系統(tǒng)性真菌?。㏒FI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個(gè)(mǒu ɡ232。)臟器，也可播散至其他器官。,真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染 。,IFD 的特點(diǎn) 肺、肝、脾、腦、腎等 ? 系統(tǒng)性 全身播散 ?真菌敗血癥 癥狀多嚴(yán)重、死亡率高達(dá)50%～90%,第二頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性肺真菌病的定義,肺真菌(zhēnjūn)?。╬ulmonary mycosis） 真菌引起的肺部疾病,肺和支 氣管(q236。guǎn)真 菌性炎癥,肺和支氣管 真菌引起 相關(guān)病變,比肺真菌感染定義更嚴(yán)格,真菌性 肺炎或 支氣管炎 以炎癥為主,侵襲性肺真菌病（invasive pulmonary mycosis, IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反應(yīng),ABPA 肉芽腫等,第三頁，共八十六頁。,二、臨床(l237。n chu225。nɡ)流行病學(xué),深部真菌感染(gǎnrǎn) 是我們面臨的 新 的 挑 戰(zhàn)！,近30年來人類(r233。nl232。i)生活顯著變革,社會(huì)老年化 廣譜抗生素 抗腫瘤藥 免疫抑制劑 介入技術(shù) 器官移植 HIV/AIDS 頻繁城市改建,第四頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性真菌感染的病原真菌,條件致病菌 致病性雙相真菌 曲霉菌 霉菌組 組織胞漿菌 雙相樣菌 念珠菌 類酵母樣菌 球孢子菌 毛霉菌 接合菌 芽生菌 隱球菌 酵母菌 馬尼菲青霉 鐮刀(li225。ndāo)菌 孢子絲菌 暗色真菌 酵母菌 毛孢子菌 枝頂孢霉,第五頁，共八十六頁。,浙醫(yī)二院 2006 年常見(ch225。nɡ ji224。n)真菌檢測(cè)排名,第六頁，共八十六頁。,臨床常見條件性深部真菌(zhēnjūn)感染,念珠菌病: 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 曲霉菌病: 血液病\惡性腫瘤病人可達(dá) 30% 隱球菌病: 在艾滋病人發(fā)病率為10%~20% 接合(jiēh233。)（毛霉）菌病: 多見于糖尿病和燒傷病人,第七頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性肺部真菌感染的病原普變化,Chen KY,et al. Pulmonary fungal infection. Chest, 2001, 120 1988 ~ 1997 對(duì) 140 例確診肺真菌感染病例(b236。ngl236。)分析—— 曲霉菌 57% 隱球菌 21% 念珠菌 14%,第八頁，共八十六頁。,無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌(zhēnjūn)感染的發(fā)生率,,,,,,,,,,曲菌,念珠菌,其它(q237。tā),Prevalence of invasive aspergillosis at necropsy at JW Geothe University Hospital,Frankfurt,Germany(Lancet ,2000。335:2076),占尸體解剖的百分比（％）,第九頁，共八十六頁。,54.84%,12.9%,3.23%,9.68%,19.35%,國(guó)內(nèi)西南醫(yī)院尸解資料(zīli224。o)，(19712000)，郝飛教授提供,隱球菌(qijūn),毛霉菌(m233。jūn),念珠菌,其它,曲菌,第十頁，共八十六頁。,北京協(xié)和醫(yī)院確診(qu232。zhěn)肺部真菌感染的病原學(xué),將2002～2006年診斷的152例肺部真菌感染(gǎnrǎn)按新的診斷定義重新分組 定植組55例（36%）： 念珠菌肺炎50例（91%），曲霉菌3例（5%） 擬診組35例（23%）： 念珠菌28例（80%）， 曲霉菌3例（9%） 臨床診斷24例（16%）：念珠菌9例（38%）， 曲霉菌14例（58％） 確診38例（25%）：,肺部真菌感染152例病原普再評(píng)價(jià) 曹彬、蔡柏薔等. 中華(Zhōnghu225。)結(jié)核和呼吸雜志 2007，30(4)：279283,第十一頁，共八十六頁。,第十二頁，共八十六頁。,念珠菌侵入(qīnr249。)途徑和感染部位,C. Parapsilosis近平滑(p237。nghu225。),C. Tropicalis熱帶(r232。d224。i),C. Albicans 白念,C. Krusei克柔,C. Glabrata光滑,真菌侵入途徑 外傷 接觸 常駐真菌條件致病 醫(yī)源性,第十三頁，共八十六頁。,念珠菌和曲菌 IFD 的高危(ɡāo wēi)因素,廣譜(ɡuǎnɡ pǔ)抗生素的應(yīng)用4天,念珠菌尿(菌落(jūnlu242。)計(jì)數(shù)105/ml),應(yīng)用抗生素3種,念珠菌寄植 2 處,入住ICU 4天,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),機(jī)械通氣 48小時(shí),粒細(xì)胞減少,APCHE II 評(píng)分10分,中央靜脈插管,腹腔外科手術(shù),皮質(zhì)類固醇使用,免疫功能低下,組織損傷或壞死,化療,糖尿病,放療,器官移植,癌癥（特別是血液惡性腫瘤）,第十四頁，共八十六頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥的高危因素,血管內(nèi)插管和使用廣譜(ɡuǎnɡ pǔ)抗生素是最重要的高危因素,念珠(ni224。nzhū)菌血癥的發(fā)病率(%),Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002。51(4):297304,第十五頁，共八十六頁。,侵襲(qīnx237。)性真菌感染病死率的演變,曲菌,白念(b225。i ni224。n),第十六頁，共八十六頁。,念珠(ni224。nzhū)菌血癥的發(fā)病率和病死率,院內(nèi)血流感染(gǎnrǎn)前4位病原體的發(fā)病率和病死率,百分比(%),凝固酶陰性(yīnx236。ng) 葡萄球菌,金黃色 葡萄球菌,腸球菌,念珠菌,Wisplinghoff H et al. CID 2003。36:110310,第十七頁，共八十六頁。,侵襲性曲霉菌感染(gǎnrǎn) 致死性的真菌感染(gǎnrǎn),死 亡 率 ％,Lancet 2000，355:423 EJCM infec dis,1999。 23:1842,第十八頁，共八十六頁。,HSCT受者曲菌病的病死率,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,CONNEALLY B.M.T. 1990,DENNING R.I.D. 1990,HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994,MEYERS Sem. Oncol. 1990,n = 1500,n = 303,n = 2121,n = 123,死亡率,關(guān)于骨髓移植患者曲霉 菌感染(gǎnrǎn)的4項(xiàng)不同研究,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第十九頁，共八十六頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)真菌病原體感染的變遷特點(diǎn),仍以念珠菌感染為主，但呈下降趨勢(shì) 念珠菌中仍以白念珠菌為主，但呈下降趨勢(shì) 非白念(b225。i ni224。n)增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 曲霉感染的比例逐年上升，已成為重要的致死真菌 隱球菌感染比例上升 重癥病例日益增多,第二十頁，共八十六頁。,曲菌感染流行病學(xué)的變遷(bi224。n