【正文】 b.之前30d內,曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑。,侵襲(qīnx237。,第七十九頁，共八十六頁。43:2531.,一項在4個醫(yī)學中心進行的隊列(du236。ngxiǎn)的中性粒細胞減少癥 ?? 持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效 ?? 不能排除侵入性真菌感染 治療用藥 ?? 綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗 真菌藥物,第七十四頁，共八十六頁。,抗真菌感染(gǎnrǎn)防治策略,第七十一頁，共八十六頁。,聯(lián)合抗真菌治療(zh236。y236。,卡泊芬凈作用(zu242。nɡ y242。 半衰期長：30小時左右，每日用藥一次。 綜合體外[和體內資料，光滑念珠菌和克柔念珠菌分離株中大部分對兩性霉素B敏感性下降。 ⑵ 病情呈進行性發(fā)展(fāzhǎn)或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎（隱球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。,常用(ch225。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性。(4)上頜竇壓痛。c.侵襲性真菌感染病史。i ju233。o)成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結果 費用低廉,第三十頁，共八十六頁。推薦3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。,三、IFD 臨床表現(xiàn)和相關檢查,1.急性(j237。i ni224。)結核和呼吸雜志 2007，30(4)：279283,第十一頁，共八十六頁。n)真菌檢測排名,第六頁，共八十六頁。,真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染 。,IFD 的特點 肺、肝、脾、腦、腎等 ? 系統(tǒng)性 全身播散 ?真菌敗血癥 癥狀多嚴重、死亡率高達50%～90%,第二頁，共八十六頁。,臨床常見條件性深部真菌(zhēnjūn)感染,念珠菌病: 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 曲霉菌病: 血液病\惡性腫瘤病人可達 30% 隱球菌病: 在艾滋病人發(fā)病率為10%~20% 接合(jiēh233。,第十二頁，共八十六頁。n),第十六頁，共八十六頁。x236。經皮針吸活檢技術 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 骨髓：3～5ml 組織：放入滅菌生理鹽水中 血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,第二十七頁，共八十六頁。,BALF 檢測對 IPM 的診斷(zhěndu224。)？ 顯微鏡檢查－陽性率和意義？ 培養(yǎng)時間？敏感性？ 血清學－敏感性？特異性？ 分子生物學技術標準化？ 組織學檢查舉步困難？,IFD 診斷的現(xiàn)狀遠遠不能滿足(mǎnzd.患者同時患有艾滋病。(5)硬腭黑色壞死性損傷或穿孔。(10) 肺部異常,與下呼吸道感染的相關標本中(血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等)無法培養(yǎng)出任何致病細菌,第三十九頁，共八十六頁。nɡ y242。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量AmB的患者！ 但仍需注意毒性！,脂質體（LAmB）適應癥,第四十八頁，共八十六頁。,念珠菌對氟康唑等臨床(l237。 口服、靜脈用藥，效價相同。nɡ)抗真菌藥物－第2代三唑類,第五十七頁，共八十六頁。y242。ng)證,第六十四頁，共八十六頁。li225。,IFD 的預防(y249。,經驗性治療合理性 （1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。li232。,對于AIPA 盡早進行抗真菌治療對預后(y249。)性曲霉菌病抗真菌治療的療程,根據(gēnj249。多數念珠菌感染：0.7mg/kg/d。yǒu)監(jiān)測價值。ng)良好，2~3周后均可轉為 伏立康唑口服治療,第八十二頁，共八十六頁。)權衡后選定。n)患者預后,4.Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006。,經驗治療的重要性 ?? IFI診斷困難、需要時間長 ?? 治療越及時，越能改善預后，反之則增加死亡率 有下列因素者常需開始經驗治療 ?? 長期、明顯(m237。o),患病可能性,0,體溫 (C),培養(yǎng),+,組織,+,7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,14,0.1,1,10,粒細胞,經驗用藥,可能患病,未患病,確診治療,已患病,早期治療,高度可疑,Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.,第七十頁，共八十六頁。nɡ)增加 費用昂貴,第六十七頁，共八十六頁。 其它抗真菌藥物無效或不能耐受的侵襲性曲菌病患者的治療,卡泊芬凈適應(sh236。ng)抗真菌藥物－棘白霉素,第六十一頁，共八十六頁。jūn)、組織胞漿菌、球囊酵母菌等 ? 適用于 ? 侵襲性曲霉病 ? 氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念 珠菌和光滑念珠菌） ? 新型隱球菌病 ? 由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重真菌感染 ? 免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生命的真菌感染,常用(ch225。 可穿透血腦屏障，可透入眼球。)最新血流分離株調查結果，10%15%的光滑念珠菌對氟康唑耐藥；46%53%光滑念珠菌分離株和31%克柔念珠菌分離株對伊曲康唑耐藥。,⑴ 深部（系統(tǒng)性）真菌病患者。 suān)類似物 氟胞嘧啶,?(1,3)D葡聚糖,麥角固醇 多烯類 唑類,真菌(zhēnjūn)細胞膜的 磷脂雙層結構,真菌細胞壁,?(1,6)葡聚糖,?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素,細胞核,第四十四頁，共八十六頁。(8) 未留置尿管的情況下,尿檢見念珠菌管型。(3)眶周腫脹。b.之前30d內,曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑。,臨床表現(xiàn)無特異性？ 影像學檢查缺乏特征多為鑒別診斷的配角(p232。 檢測 IFI 閾值 25 μg/ml 敏感性90%，特異性95%,為念珠菌細胞壁的主要(zhǔy224。n)尿，離心沉淀部分進行培養(yǎng) 胸水、腹水和關節(jié)腔積液：肝素抗凝 下呼吸道標本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。n qiān)和特點,曲霉感染的比例逐年上升，漸成為侵襲性真菌感染的主體(zhǔtǐ) 確診病例中或尸解中發(fā)現(xiàn)的侵襲性曲菌病超過侵襲性念珠菌病 侵襲性曲菌感染已成為最重要的致死性真菌感染（未能診斷和治療病死率100%、有效藥物治療病死率仍高達40%～65%） 同一個體內可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染（往往包含曲菌） 耐藥菌株有增加的趨勢（特別是黃曲霉對二性霉素B耐藥）,第二十一頁，共八十六頁。)性真菌感染病死率的演變,曲菌,白念(b225。zhěn)肺部真菌感染的病原學,將2002～2006年診斷的152例肺部真菌感染(gǎnrǎn)按新的診斷定義重新分組 定植組55例（36%）： 念珠菌肺炎50例（91%），曲霉菌3例（5%） 擬診組35例（23%）： 念珠菌28例（80%）， 曲霉菌3例（9%） 臨床診斷24例（16%）：念珠菌9例（38%）， 曲霉菌14例（58％） 確診38例（25%）：,肺部真菌感染152例病原普再評價 曹彬、蔡柏薔等. 中華(Zhōnghu225。nɡ ji224。)臟器，也可播散至其他器官。,侵襲(qīnx237。)（毛霉）菌病: 多見于糖尿病和燒傷病人,第七頁，共八十六頁。,念珠菌侵入(qīnr249。,念珠(ni224。ng)侵襲性肺曲霉病臨床表現(xiàn),起病初期 2533％ 患者無癥狀 早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細胞減少和抗生素治療無效， 用糖皮質激素者常無發(fā)熱） 輕度(qīnɡ d249。,侵襲性真菌感染(gǎnrǎn)實驗室診斷,1,3βD葡聚糖測定(c232。n)意義,直接鏡檢發(fā)現(xiàn)(fāxi224。)臨床需要!!!,四、侵襲(qīnx237。e.存在移植物抗宿主病的癥狀和體征。 3.中樞神經系統(tǒng)感染:主要標準:影像學檢查提示中樞神經系統(tǒng)感