【正文】 0,80,90,100,CONNEALLY B.M.T. 1990,DENNING R.I.D. 1990,HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994,MEYERS Sem. Oncol. 1990,n = 1500,n = 303,n = 2121,n = 123,死亡率,關于骨髓移植患者曲霉 菌感染(gǎnrǎn)的4項不同研究,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第十九頁，共八十六頁。i ni224。,三、IFD 臨床表現(xiàn)和相關檢查,1.急性(j237。,肺內(nèi)結節(jié)陰影：IPA的一個(yī ɡ232。,2.念珠菌感染(gǎnrǎn)的不典型臨床表現(xiàn),各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 病原體不明的發(fā)熱 粒細胞減少(jiǎnshǎo)患者的發(fā)熱 鵝口瘡, 食道炎, 陰道炎(危重病人) 非典型的肺部侵潤 原因不明的肝功能障礙 不明原因的精神或神志障礙 眼內(nèi)炎 干咳 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛,第二十四頁，共八十六頁。ng)意義 ? 組織病理學：標本中找到菌絲和孢子并結合特殊染 色可確診,第二十六頁，共八十六頁。推薦3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。ng)（G試驗） Fungitec G174。,半乳甘露聚糖（GM）抗原測定 Platelia174。,甘露聚糖抗原(k224。o)成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結果 費用低廉,第三十頁，共八十六頁。,哪些是診斷 IPA 的微生物學(wēi shēnɡ w249。ng) BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標本 13βD 葡聚糖測定（G試驗）陽性,以上(yǐsh224。,未來(w232。i ju233。,目前對肺部真菌感染(gǎnrǎn)的診斷的認識是—— 收集患者深部組織標本十分重要，對高度懷疑肺部真菌感染的患者，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學依據(jù)，又可進行真菌病原學檢查。)性真菌感染的診斷方法,第三十八頁，共八十六頁。)真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）,宿主因素: (1) 中性粒細胞減少:中性粒細胞計數(shù)38℃或36℃,且存在下列任何(r232。c.侵襲性真菌感染病史。,臨床標準:適合于以下各種情況的次要標準:持續(xù)發(fā)熱超過96h,合理的廣譜抗生素治療無效。次要標準:下呼吸道感染癥狀(咳嗽。 2.鼻及鼻竇感染:主要標準:影像學檢查提示鼻竇部位侵襲性感染(竇壁侵蝕,或感染突入臨近部位,及顱骨基底部位的廣泛破壞)。(4)上頜竇壓痛。次要標準(腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細胞):(1)局灶性神經(jīng)癥狀和體征(包括局灶性癲癇,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等)。,微生物學標準: (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等)或新生隱球菌陽性。(5) 血液呈隱球菌抗原陽性。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性。,臨床診斷(zhěndu224。ow249。,抗真菌藥物(y224。,常用(ch225。nɡ y224。),名 稱 商品名 脂質(zhì)體 含量* 兩性霉素B AmBisome174。 兩性霉素B NS718 大豆油/卵磷脂 ? 脂質(zhì)納米球 (試驗(sh236。 ⑵ 病情呈進行性發(fā)展(fāzhǎn)或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎（隱球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。)B含脂復合體（Abelcet, ABLC） 5 mg/kg/day 二性霉素B硫酸膽甾醇酯（Amphotec, ABCD） 34 mg/kg/day 二性霉素B脂質(zhì)體（AmBisome, LAmB） 35 mg/kg/day,第四十九頁，共八十六頁。 r243。)高度敏感,* 除兩性霉素B，敏感性測定均依據(jù)NCCLS M27A方法；兩性霉素B的數(shù)據(jù)也包括使用改良的M27A方法。 綜合體外[和體內(nèi)資料，光滑念珠菌和克柔念珠菌分離株中大部分對兩性霉素B敏感性下降。38(2):161189,第五十二頁，共八十六頁。g/ml 200 mg/d 48181。li224。 半衰期長：30小時左右，每日用藥一次。o)敏感念珠菌感染的一線用藥,氟康唑特點(t232。nɡ)抗真菌藥物－第1代三唑類,抗菌譜廣，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌和曲霉(qūm233。 b236。nɡ y242。41:14401446.,白色(b225。,浙醫(yī)二院 2006 年常見真菌(zhēnjūn)檢測排名,氟康唑,氟康唑,伏 立 康 唑,第六十頁，共八十六頁。zh236。,卡泊芬凈作用(zu242。)β(13)D葡聚糖合成，破壞真菌細胞壁的完整性 真菌細胞壁的通透性改變，滲透壓消失，細胞溶解 人類細胞中無β(13)D葡聚糖合成，故無細胞毒性,新的抗真菌藥物(y224。 Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997。)念珠菌,白色念珠菌屬,近平滑念珠菌,熱帶念珠菌,克柔念珠菌,高里念珠菌,解脂念珠菌,杜氏念珠菌,乳酒念珠菌,葡萄牙念珠菌,皺褶念珠菌,黃曲霉菌,煙曲霉菌,土曲霉菌,黑曲霉菌,構巢曲霉菌,非白色念珠菌屬,曲霉屬,但不包括隱球菌,假熱帶念珠菌,第六十三頁，共八十六頁。y236。)相互作用少 可用于肝、腎功能不全患者 缺點 只能靜脈給藥 尿路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度低 對隱球菌無效 用法 成人：70mg/d iv qd1天→50mg/d iv qd 兒童： 50mg/m2 iv qd,新的抗真菌藥物(y224。ow249。)抗真菌治療,可能的優(yōu)點 增強(zēngqi225。,聯(lián)合抗真菌治療(zh236。ngzh236。,預防用藥,真菌感染的治療策略(c232。n b236。,抗真菌感染(gǎnrǎn)防治策略,第七十一頁，共八十六頁。o xu232。n)用藥、先發(fā)治療）（針對擬診）,經(jīng)驗性治療（empiric therapy）亦稱先發(fā)治療（preemptive therapy）。應綜合考慮廣譜、有效、安全和性價比等因素(yīn s249。ngxiǎn)的中性粒細胞減少癥 ?? 持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效 ?? 不能排除侵入性真菌感染 治療用藥 ?? 綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗 真菌藥物,第七十四頁，共八十六頁。ng)困難。,積極的早期治療 （針對(zhēndu236。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。43:2531.,一項在4個醫(yī)學中心進行的隊列(du236。ng)開始計時,P＝0.0009,第七十七頁，共八十六頁。,按確診治療(zh236。o)） （針對確診）,即靶向治療。,第七十九頁，共八十六頁。u)時可選用兩性霉素B脂質(zhì)體 或兩性霉素 B 使用 2~3 周后改為伊曲康唑治療 目前越來越多選用 伏立康唑 或 卡泊芬凈 危重病例聯(lián)合用藥：兩性霉素B 聯(lián)合卡泊芬凈或伏立康唑 伏立康唑 聯(lián)合卡泊芬凈,侵襲(qīnx237。o)指南,IDSA 伏立康唑 卡泊芬凈2~3周后改為(ɡǎi w233。,侵襲性曲霉菌病的具體(j249。,侵襲(qīnx237。li225。,謝 謝 ！,第八十五頁，共八十六頁。免疫功能低下。b.之前30d內(nèi),曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑。鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起