【正文】 200～400 mg/d 816181。o) MIC50＝要求的日劑量,4181。,體外抗真菌藥敏試驗指導(dǎo)用藥(y242。nɡ)常用抗真菌藥敏感性*比較5,5. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2004 Jan 15。,念珠菌對氟康唑等臨床(l237。)最新血流分離株調(diào)查結(jié)果，10%15%的光滑念珠菌對氟康唑耐藥；46%53%光滑念珠菌分離株和31%克柔念珠菌分離株對伊曲康唑耐藥。S：敏感；SDD：劑量依賴性敏感；I：中度耐藥；R：耐藥。,多數(shù)念珠菌對氟康唑仍保持(bǎoch237。u)念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥 光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性 對曲霉菌無效 對未采用唑類藥物預(yù)防、無曲菌病的癥狀和體征且屬發(fā)生曲菌病的低?；颊?，氟康唑仍然是一個理想的選擇,氟 康 唑,第五十頁，共八十六頁。nɡ)抗真菌藥物－第1代三唑類,安全性好，對大多數(shù)念珠菌有效，特別是白念最好 對隱球菌很好 克柔(k232。,常用(ch225。 s249。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量AmB的患者！ 但仍需注意毒性！,脂質(zhì)體（LAmB）適應(yīng)癥,第四十八頁，共八十六頁。,⑴ 深部（系統(tǒng)性）真菌病患者。y224。 硫酸膽固醇 50 % 膠體分散劑 Amphotec174。 氫化大豆油 40 % 脂質(zhì)體包裹物 PC, DSPG 兩性霉素B Abelcet174。j236。o)（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水,第四十六頁，共八十六頁。,給藥方法(fāngfǎ)（不方便）,見光易分解 避光 逐漸增加劑量，開始15mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7mg/kg 鞘內(nèi)注射，開始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次 給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml 有時需加15mgDXM及5%碳酸氫鈉5ml（PH4.2） 鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射 局部用藥(y242。nɡ y242。 suān)類似物 氟胞嘧啶,?(1,3)D葡聚糖,麥角固醇 多烯類 唑類,真菌(zhēnjūn)細(xì)胞膜的 磷脂雙層結(jié)構(gòu),真菌細(xì)胞壁,?(1,6)葡聚糖,?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素,細(xì)胞核,第四十四頁，共八十六頁。ow249。),1. 抗真菌藥,第四十三頁，共八十六頁。)的發(fā)展史,五、 IFD的防治(f225。,Amphotericin B,Flucytosine,Ketoconazole,Fluconazole,Itraconazole,Caspofungin,Voriconazole,Lipid Amphotericin B formulations,1950,1960,1970,1980,1990,2000,抗真菌藥物(y224。n)侵襲性真菌感染,第四十一頁，共八十六頁。zhěn)侵襲性真菌感染,第四十頁，共八十六頁。(10) 肺部異常,與下呼吸道感染的相關(guān)標(biāo)本中(血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等)無法培養(yǎng)出任何致病細(xì)菌,第三十九頁，共八十六頁。(8) 未留置尿管的情況下,尿檢見念珠菌管型。(6) 無菌體液中,經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌。(4) 支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽性。(2) 鼻竇抽取液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查,或培養(yǎng)呈真菌陽性。(4)腦脊液生化學(xué)檢查和細(xì)胞計數(shù)異常。(2)精神改變。顱內(nèi)膿腫或梗死等)。(5)硬腭黑色壞死性損傷或穿孔。(3)眶周腫脹。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)上呼吸道癥狀(流涕,鼻塞等)。呼吸困難等)。胸痛。實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔。 1.下呼吸道感染:主要標(biāo)準(zhǔn):CT檢出以下任何1種滲出征象:光暈征。f.長期使用類固醇激素(3周以上)。d.患者同時患有艾滋病。b.之前30d內(nèi),曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑。nh233。y232。,IPFI的診斷(zhěndu224。,侵襲(qīnx237。,第三十六頁，共八十六頁。)性肺真菌病診斷,第三十五頁，共八十六頁。)？ 顯微鏡檢查－陽性率和意義？ 培養(yǎng)時間？敏感性？ 血清學(xué)－敏感性？特異性？ 分子生物學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化？ 組織學(xué)檢查舉步困難？,IFD 診斷的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足(mǎnz,臨床表現(xiàn)無特異性？ 影像學(xué)檢查缺乏特征多為鑒別診斷的配角(p232。il225。33:150412,IPA 診斷中不同方法(fāngfǎ)采用的時間軸,天,第三十三頁，共八十六頁。ng)的任何一項陽性,第三十二頁，共八十六頁。ngx236。 xu233。n)菌絲＋真菌培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為新生隱球菌 GM 0.5～1.0μg/L，對曲霉的敏感性 60%，特異性 98% G試驗 ？,第三十一頁，共八十六頁。,BALF 檢測對 IPM 的診斷(zhěndu224。 檢測 IFI 閾值 25 μg/ml 敏感性90%，特異性95%,為念珠菌細(xì)胞壁的主要(zhǔy224。ngyu225。n)前數(shù)天表達(dá)陽性 ? 具有早期診斷價值（除尿標(biāo)本外） 對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有監(jiān)測價值 判斷病情和預(yù)后的指標(biāo)（棘白菌素類可使增高） 假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素,第二十九頁，共八十六頁。 檢測(jiǎn c232。)紗布等,第二十八頁，共八十六頁。 國內(nèi)檢測 IFI 的閾值為20ng/L，敏感性97%、特異性 94%。d236。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù) 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 骨髓：3～5ml 組織：放入滅菌生理鹽水中 血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,第二十七頁，共八十六頁。n)尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。,真菌檢驗標(biāo)本收集(shōuj237。,3. 實驗室檢查 ? 外周血：WBC?，N?（50%），E? ? 痰涂片：找到致病真菌可確診 偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大 找到霉菌孢子和菌絲有意義 ? 痰培養(yǎng)：不應(yīng)有真菌的標(biāo)本培養(yǎng)陽性有意義，但要 考慮臨床資料；痰培養(yǎng) 3 次以上為同一種 真菌有一定(yīd236。,念珠菌與曲霉菌侵襲(qīnx237。)征 24 （10％） 非特異性磨玻璃樣改變 21 （9％）,Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.,第二十三頁，共八十六頁。)重要特征,235 例 IPA 患者(hu224。)胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者） 胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無變化 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 高分辨 CT 檢查對早期診斷很重要 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halo sig） 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū),第二十二頁，共八十六頁。x236。n qiān)和特點,曲霉感染的比例逐年上升，漸成為侵襲性真菌感染的主體(zhǔtǐ) 確診病例中或尸解中發(fā)現(xiàn)的侵襲性曲菌病超過侵襲性念珠菌病 侵襲性曲菌感染已成為最重要的致死性真菌感染（未能診斷和治療病死率100%、有效藥物治