【正文】 染(從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而至的腦膜炎。,確診(qu232。nɡ)抗真菌藥物－二性霉素B,抗菌譜廣，對(duì)絕大多數(shù)真菌有效 葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線(xiàn)病菌屬等對(duì)二性霉素B不敏感 不良反應(yīng)多，腎毒性大，充分水化可減少對(duì)腎功能影響(yǐngxiǎng) 治療劑量 多數(shù)念珠菌感染：0.7mg/kg/d 克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d 霉菌感染：1mg/kg/d,第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。,含脂二性霉素B制劑的推薦劑量 二性毒素(dn chu225。 為預(yù)防和治療(zh236。,伏立康唑組織(zǔzhī)濃度是數(shù)倍的血濃度,腦 9 X,眼 5 X,腎 6 X,肝 11 X,肺 412 X,CSF 1.7 X,心 4 X,脾 6 X,第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。ng)機(jī)制,卡泊芬凈特異性抑制(y236。,優(yōu)勢(shì) 毒性小 半衰期長(zhǎng)：每日給藥 藥物(y224。o)臨床試驗(yàn)結(jié)果,Cuenta E. J Antimic Therapy 2004, 54:854,第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。f225。 （2）定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別。)研究結(jié)果(n=230),死亡率(%),自首次血培養(yǎng)陽(yáng)性(y225。h242。)患者基礎(chǔ)疾病狀況 根據(jù)患者免疫抑制狀況 根據(jù)患者治療反應(yīng)狀況 根據(jù)患者危險(xiǎn)因素去除狀況,曲霉菌感染(gǎnrǎn)的預(yù)后主要取決于宿主因素,第八十三頁(yè)，共八十六頁(yè)?？巳岷凸饣钪榫?mg/kg/d。對(duì)高?；颊哌B續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每周2次）具有(j249。i) 4 mg/kg bid po 卡泊芬靜 第一天70 mg iv 然后50 mg/d （如中度肝功能不全減至35 mg/d iv） 用于不能耐受AmB、伊曲康唑者的治療,所有治療方案如果反應(yīng)(fǎny236。藥物選擇參考藥物抗 菌譜和有關(guān)藥理學(xué)特點(diǎn)、 真菌種類(lèi)、臨床病情和患 者耐受性等綜合(zōngh233。,早期抗真菌治療極大改善(gǎish224。,第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。li225。 x236。 食道和口腔(kǒuqiāng)念珠菌病。 目前已進(jìn)入臨床研究的有3種 科賽斯（卡泊芬凈）：2001年上市 米卡芬凈（Micafungin）： 2005年3月上市 阿尼芬凈（Anidulafungin）： FDA審批中,新型(xīnx237。,伏立康唑（Voriconazole） ? 具廣譜抗真菌作用，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌(qi,抗菌譜實(shí)用：對(duì)白色、熱帶、近平滑念珠菌最好； 對(duì)隱球菌很好； 對(duì)光滑念珠菌劑量依賴(lài)； 對(duì)克柔耐藥、對(duì)曲菌無(wú)效。 ? 根據(jù)(gēnj249。n)編號(hào)) (1:1) * 兩性霉素B在制劑中的含量 PC:磷脂酰膽堿(卵磷脂)，DSPG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DMPC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿, DMPG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油,第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。)的作用機(jī)制,核酸(h233。(7)未留置尿管的情況下,連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽(yáng)性。(2)鼻潰瘍,鼻黏膜結(jié)痂,鼻衄。)1種易感因素:a. 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少(10d以上)。i)快速的實(shí)驗(yàn)室診斷,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。n)測(cè)定 Unimedi candida monotest 174。)的要求,尿液：新鮮中段(zhōnɡ du224。,曲菌感染流行病學(xué)的變遷(bi224。,侵襲(qīnx237。,北京協(xié)和醫(yī)院確診(qu232。,浙醫(yī)二院 2006 年常見(jiàn)(ch225。)性真菌病的定義,深部組織感染（系統(tǒng)性真菌病）SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個(gè)(mǒu ɡ232。)性肺真菌病的定義,肺真菌(zhēnjūn)病（pulmonary mycosis） 真菌引起的肺部疾病,肺和支 氣管(q236。,侵襲(qīnx237。)途徑和感染部位,C. Parapsilosis近平滑(p237。nzhū)菌血癥的發(fā)病率和病死率,院內(nèi)血流感染(gǎnrǎn)前4位病原體的發(fā)病率和病死率,百分比(%),凝固酶陰性(yīnx236。)胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者） 胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無(wú)變化 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 高分辨 CT 檢查對(duì)早期診斷很重要 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halo sig） 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣部分新月?tīng)钔噶羺^(qū),第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。d236。n)菌絲＋真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為新生隱球菌 GM 0.5～1.0μg/L，對(duì)曲霉的敏感性 60%，特異性 98% G試驗(yàn) ？,第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。)性肺真菌病診斷,第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。f.長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素(3周以上)。顱內(nèi)膿腫或梗死等)。zhěn)侵襲性真菌感染,第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。,給藥方法(fāngfǎ)（不方便）,見(jiàn)光易分解 避光 逐漸增加劑量，開(kāi)始15mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7mg/kg 鞘內(nèi)注射，開(kāi)始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過(guò)1mg/次 給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml 有時(shí)需加15mgDXM及5%碳酸氫鈉5ml（PH4.2） 鞘內(nèi)注射濃度不超過(guò)25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射 局部用藥(y242。 s249。nɡ)常用抗真菌藥敏感性*比較5,5. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2004 Jan 15。li225。,伏立康唑幾乎所有(suǒyǒu)的念珠菌敏感,Pfaller MA et al J Clin Microbiol. 2003。zh236。ow249。,2. IFD 防治(f225。ng),一般預(yù)防 ?? 高?；颊叻乐刮肭规咦??? 保護(hù)環(huán)境，及時(shí)處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開(kāi)建筑 施工 ?? 有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，消毒，清除感染源 靶向預(yù)防 ?? 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防隱球菌病 ?? 異體或自體造血(z224。 （3）肺部真菌感染的診斷（確診）有一定(yīd236。ngx236。u)十分關(guān)鍵 開(kāi)始治療時(shí)間 ＜10d ＞11d 病死率 40% 90%,首選兩性霉素B，不能耐受(nai sh242。,抗真菌治療(zh236。霉菌感染：1mg/kg/d。各種抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱。tǐ)治療,AmB 0. 8~1.25mg/kg/d iv AmB脂質(zhì)復(fù)合物 4～5mg /kg/d iv 伊曲康唑 200mg bid 2d，繼以 200mg qd iv14天， 以后口服200～400mg/d 伏立康唑 6mg/kg q12h 1天，iv, 4 mg/kg q12h，iv 至少用7天后 改為(ɡǎi w233。針對(duì)真菌種類(lèi)進(jìn)行特異性抗真菌治療。,第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。)選擇抗真菌藥物。nɡ)時(shí)間,治療(zh236。ng)抗菌活性 盡快控制感染 拓寬抗菌譜 防止耐藥產(chǎn)生 組織分布更理想 減少藥物毒性,可能的缺點(diǎn) 可出現(xiàn)拮抗 藥物相互作用 毒性(d,FDA批準(zhǔn)的卡泊芬凈適應(yīng)證： 中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 念珠菌血癥的治療。)真菌細(xì)胞壁的合成。nɡ)》 桑福德抗微生物治療指南(第36版),第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。ng),第五十三頁(yè)，共八十