【正文】 g/ml 200～400 mg/d 816181。,念珠菌對氟康唑等臨床(l237。u)念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥 光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性 對曲霉菌無效 對未采用唑類藥物預防、無曲菌病的癥狀和體征且屬發(fā)生曲菌病的低危患者，氟康唑仍然是一個理想的選擇,氟 康 唑,第五十頁，共八十六頁。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量AmB的患者！ 但仍需注意毒性！,脂質體（LAmB）適應癥,第四十八頁，共八十六頁。 氫化大豆油 40 % 脂質體包裹物 PC, DSPG 兩性霉素B Abelcet174。nɡ y242。)的發(fā)展史,五、 IFD的防治(f225。(10) 肺部異常,與下呼吸道感染的相關標本中(血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等)無法培養(yǎng)出任何致病細菌,第三十九頁，共八十六頁。(2) 鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學檢查,或培養(yǎng)呈真菌陽性。(5)硬腭黑色壞死性損傷或穿孔。胸痛。d.患者同時患有艾滋病。,IPFI的診斷(zhěndu224。)？ 顯微鏡檢查－陽性率和意義？ 培養(yǎng)時間？敏感性？ 血清學－敏感性？特異性？ 分子生物學技術標準化？ 組織學檢查舉步困難？,IFD 診斷的現(xiàn)狀遠遠不能滿足(mǎnzng)的任何一項陽性,第三十二頁，共八十六頁。,BALF 檢測對 IPM 的診斷(zhěndu224。 檢測(jiǎn c232。經皮針吸活檢技術 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 骨髓：3～5ml 組織：放入滅菌生理鹽水中 血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,第二十七頁，共八十六頁。,念珠菌與曲霉菌侵襲(qīnx237。x236。,臨床(l237。n),第十六頁，共八十六頁。)計數105/ml),應用抗生素3種,念珠菌寄植 2 處,入住ICU 4天,全胃腸外營養(yǎng)(TPN),機械通氣 48小時,粒細胞減少,APCHE II 評分10分,中央靜脈插管,腹腔外科手術,皮質類固醇使用,免疫功能低下,組織損傷或壞死,化療,糖尿病,放療,器官移植,癌癥（特別是血液惡性腫瘤）,第十四頁，共八十六頁。,第十二頁，共八十六頁。335:2076),占尸體解剖的百分比（％）,第九頁，共八十六頁。,臨床常見條件性深部真菌(zhēnjūn)感染,念珠菌病: 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 曲霉菌病: 血液病\惡性腫瘤病人可達 30% 隱球菌病: 在艾滋病人發(fā)病率為10%~20% 接合(jiēh233。nl232。,IFD 的特點 肺、肝、脾、腦、腎等 ? 系統(tǒng)性 全身播散 ?真菌敗血癥 癥狀多嚴重、死亡率高達50%～90%,第二頁，共八十六頁。侵襲性真菌病診治(zhěnzh236。,真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染 。nɡ)流行病學,深部真菌感染(gǎnrǎn) 是我們面臨的 新 的 挑 戰(zhàn)！,近30年來人類(r233。n)真菌檢測排名,第六頁，共八十六頁。tā),Prevalence of invasive aspergillosis at necropsy at JW Geothe University Hospital,Frankfurt,Germany(Lancet ,2000。)結核和呼吸雜志 2007，30(4)：279283,第十一頁，共八十六頁。,念珠菌和曲菌 IFD 的高危(ɡāo wēi)因素,廣譜(ɡuǎnɡ pǔ)抗生素的應用4天,念珠菌尿(菌落(jūnlu242。i ni224。,HSCT受者曲菌病的病死率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,CONNEALLY B.M.T. 1990,DENNING R.I.D. 1990,HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994,MEYERS Sem. Oncol. 1990,n = 1500,n = 303,n = 2121,n = 123,死亡率,關于骨髓移植患者曲霉 菌感染(gǎnrǎn)的4項不同研究,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第十九頁，共八十六頁。,三、IFD 臨床表現(xiàn)和相關檢查,1.急性(j237。,2.念珠菌感染(gǎnrǎn)的不典型臨床表現(xiàn),各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 病原體不明的發(fā)熱 粒細胞減少(jiǎnshǎo)患者的發(fā)熱 鵝口瘡, 食道炎, 陰道炎(危重病人) 非典型的肺部侵潤 原因不明的肝功能障礙 不明原因的精神或神志障礙 眼內炎 干咳 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛,第二十四頁，共八十六頁。推薦3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。,半乳甘露聚糖（GM）抗原測定 Platelia174。o)成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結果 費用低廉,第三十頁，共八十六頁。ng) BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標本 13βD 葡聚糖測定（G試驗）陽性,以上(yǐsh224。i ju233。)性真菌感染的診斷方法,第三十八頁，共八十六頁。c.侵襲性真菌感染病史。次要標準:下呼吸道感染癥狀(咳嗽。(4)上頜竇壓痛。,微生物學標準: (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等)或新生隱球菌陽性。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性。ow249。,常用(ch225。),名 稱 商品名 脂質體 含量* 兩性霉素B AmBisome174。 ⑵ 病情呈進行性發(fā)展(fāzhǎn)或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎（隱球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。 r243。 綜合體外[和體內資料，光滑念珠菌和克柔念珠菌分離株中大部分對兩性霉素B敏感性下降。g/ml 200 mg/d 48181。 半衰期長：30小時左右，每日用藥一次。nɡ)抗真菌藥物－第1代三唑類,抗菌譜廣，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌和曲霉(qūm233。nɡ y242。,浙醫(yī)二院 2006 年常見真菌(zhēnjūn)檢測排名,氟康唑,氟康唑,伏 立 康 唑,第六十頁，共八十六頁。,卡泊芬凈作用(zu242。 Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997。y236。ow249。,聯(lián)合抗真菌治療(zh236。,預防用藥,真菌感染的治療策略(c232。,抗真菌感染(gǎnrǎn)防治策略,第七十一頁，共八十六頁。n)用藥、先發(fā)治療）（針對擬診）,經驗性治療（empiric therapy）亦稱先發(fā)治療（preemptive therapy）。ngxiǎn)的中性粒細胞減少癥 ?? 持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效 ?? 不能排除侵入性真菌感染 治療用藥 ?? 綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗 真菌藥物,第七十四頁，共八十六頁。,積極的早期治療 （針對(zhēndu236。43:2531.,一項在4個醫(yī)學中心進行的隊列(du236。,按確診治療(zh236。,第七十九頁，共八十六頁。o)指南,IDSA 伏立康唑 卡泊芬凈2~3周后改為(ɡǎi w233。,侵襲(qīnx237。,謝 謝 ！,第八十五頁，共八十六頁。b.之前30d內,曾使用過或正在使用強效免