【正文】 dson, 2002,第十九頁，共八十六頁。n chu225。i ni224。,曲菌感染流行病學(xué)的變遷(bi224。,三、IFD 臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查,1.急性(j237。ng)侵襲性肺曲霉病臨床表現(xiàn),起病初期 2533％ 患者無癥狀 早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細胞減少和抗生素治療無效， 用糖皮質(zhì)激素者常無發(fā)熱） 輕度(qīnɡ d249。,肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影：IPA的一個(yī ɡ232。nzhě)的 CT 特征——,大結(jié)節(jié)（＞1cm） 221（94％） 日暈征 143 （60％） 肺實變 71 （30％） 大結(jié)節(jié)為肺梗塞樣形態(tài) 63 （27％） 空洞樣病變 48 （20％） 支氣管炎改變 37 （16％） 多發(fā)小結(jié)節(jié)影（＜1cm） 25 （11％） 胸膜滲出液 25 （11％） 新月(xīnyu232。,2.念珠菌感染(gǎnrǎn)的不典型臨床表現(xiàn),各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱 病原體不明的發(fā)熱 粒細胞減少(jiǎnshǎo)患者的發(fā)熱 鵝口瘡, 食道炎, 陰道炎(危重病人) 非典型的肺部侵潤 原因不明的肝功能障礙 不明原因的精神或神志障礙 眼內(nèi)炎 干咳 發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛,第二十四頁，共八十六頁。)性感染的臨床表現(xiàn)比較,John R. Wingard, IDSA, 2005,第二十五頁，共八十六頁。ng)意義 ? 組織病理學(xué)：標本中找到菌絲和孢子并結(jié)合特殊染 色可確診,第二十六頁，共八十六頁。)的要求,尿液：新鮮中段(zhōnɡ du224。推薦3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。,侵襲性真菌感染(gǎnrǎn)實驗室診斷,1,3βD葡聚糖測定(c232。ng)（G試驗） Fungitec G174。,可檢測除結(jié)合菌、隱球菌外的大部真菌 ?不能區(qū)別念或曲 侵襲性感染時釋放入血液、體液 ? 血清、BALF、CSF ? 篩選 IFI 有效方法 有效治療能降低血漿水平 ? 判斷病情和治療反應(yīng) 假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白 或球蛋白、標本接觸(jiēch249。,半乳甘露聚糖（GM）抗原測定 Platelia174。) IFI 閾值為0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特異性89.2%,曲霉細胞壁上一種多糖抗原 ? 針對曲霉侵襲性感染?曲霉在組織中侵襲生長時 GM 釋放入血、體液 ? 血清、BALF、CSF、尿液等 美國FDA等批準用于血液、腫瘤等免疫低下侵襲性曲菌感染的診斷指標，屬于侵襲性曲菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)之一 血清GM檢測可在患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)尚未出現(xiàn)(chūxi224。,甘露聚糖抗原(k224。n)測定 Unimedi candida monotest 174。o)成分 目前是診斷侵襲性念珠菌病最敏感的方法 可用于早期診斷侵襲性酵母菌 1h出結(jié)果 費用低廉,第三十頁，共八十六頁。n)意義,直接鏡檢發(fā)現(xiàn)(fāxi224。,哪些是診斷 IPA 的微生物學(xué)(wēi shēnɡ w249。)依據(jù) ？,合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并 2 次培養(yǎng)曲霉屬陽性(y225。ng) BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標本 13βD 葡聚糖測定（G試驗）陽性,以上(yǐsh224。,Kami M et al, Clin Infect Dis 2001。,未來(w232。i)快速的實驗室診斷,Slide: Malcolm Richardson, 2002,第三十四頁，共八十六頁。i ju233。)臨床需要!!!,四、侵襲(qīnx237。,目前對肺部真菌感染(gǎnrǎn)的診斷的認識是—— 收集患者深部組織標本十分重要，對高度懷疑肺部真菌感染的患者，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學(xué)依據(jù)，又可進行真菌病原學(xué)檢查。,,,第三十七頁，共八十六頁。)性真菌感染的診斷方法,第三十八頁，共八十六頁。n)標準,注：﹢有，﹣無，△肺組織、胸液、血液(xu232。)真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）,宿主因素: (1) 中性粒細胞減少:中性粒細胞計數(shù)38℃或36℃,且存在下列任何(r232。)1種易感因素:a. 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細胞減少(10d以上)。c.侵襲性真菌感染病史。e.存在移植物抗宿主病的癥狀和體征。,臨床標準:適合于以下各種情況的次要標準:持續(xù)發(fā)熱超過96h,合理的廣譜抗生素治療無效。新月形空氣征。次要標準:下呼吸道感染癥狀(咳嗽。咯血。 2.鼻及鼻竇感染:主要標準:影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染(竇壁侵蝕,或感染突入臨近部位,及顱骨基底部位的廣泛破壞)。(2)鼻潰瘍,鼻黏膜結(jié)痂,鼻衄。(4)上頜竇壓痛。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:主要標準:影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而至的腦膜炎。次要標準(腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細胞):(1)局灶性神經(jīng)癥狀和體征(包括局灶性癲癇,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等)。(3)腦膜刺激征象。,微生物學(xué)標準: (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等)或新生隱球菌陽性。(3) 痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)曲霉菌或隱球菌。(5) 血液呈隱球菌抗原陽性。(7)未留置尿管的情況下,連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性。,確診(qu232。,臨床診斷(zhěndu224。,擬診侵襲性真菌(zhēnjūn)感染,第四十二頁，共八十六頁。ow249。ngzh236。,抗真菌藥物(y224。)的作用機制,核酸(h233。,常用(ch225。nɡ)抗真菌藥物－二性霉素B,抗菌譜廣，對絕大多數(shù)真菌有效 葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線病菌屬等對二性霉素B不敏感 不良反應(yīng)多，腎毒性大，充分水化可減少對腎功能影響(yǐngxiǎng) 治療劑量 多數(shù)念珠菌感染：0.7mg/kg/d 克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d 霉菌感染：1mg/kg/d,第四十五頁，共八十六頁。nɡ y224。,多烯類脂質(zhì)體制劑(zh236。),名 稱 商品名 脂質(zhì)體 含量* 兩性霉素B AmBisome174。 DMPC/DM PG 30 % 脂質(zhì)體復(fù)合物 (3.5:1.5) 兩性霉素B Amphocil174。 兩性霉素B NS718 大豆油/卵磷脂 ? 脂質(zhì)納米球 (試驗(sh236。n)編號) (1:1) * 兩性霉素B在制劑中的含量 PC:磷脂酰膽堿(卵磷脂)，DSPG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DMPC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿, DMPG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油,第四十七頁，共八十六頁。 ⑵ 病情呈進行性發(fā)展(fāzhǎn)或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎（隱球菌性或其它真菌）