病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施(參考版)
2024-10-25 02:13本頁(yè)面
【正文】 病案質(zhì)量管理委小組。（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行?？剖也v質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理小組，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。5．落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：（1）及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范 2．病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析：（1）缺乏認(rèn)識(shí)（2）病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠（3）犯錯(cuò)誤成本低（4）科室重視不夠（5）質(zhì)控措施不到位 3．解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)：（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等；（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案；（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系 ；（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。醫(yī)院要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。2．病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。2015年1月16日第五篇：2013年病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施中醫(yī)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施今年是我院迎接二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵年，病歷質(zhì)量是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，要以二級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求為標(biāo)準(zhǔn)，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷評(píng)比結(jié)果公示醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能各科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。第二級(jí)：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠（4）懲罰力度不夠二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。醫(yī)院把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。定期組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，評(píng)議病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，并征對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。包括病案編號(hào)系統(tǒng)，病案排列方式與方法的確定，疾病分類方法的選定等。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施關(guān)于成立醫(yī)院病案管理委員會(huì)的通知各科室：為了規(guī)范醫(yī)院病案管理，提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步完善病案管理委員會(huì)專項(xiàng)工作，現(xiàn)我院成立病案管理委員會(huì)?！穑┘皶r(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)》；○5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》； ○6《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 法》；○把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、○2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。
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