病歷書寫質控管理目標(參考版)
2024-11-09 07:43本頁面
【正文】 。（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量?？剖屹|控醫(yī)師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質控責任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質控責任護士各壹佰元。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。4．醫(yī)院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。出院病歷應由醫(yī)師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。三、病歷質量控制標準執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質量評價標準。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室病歷質量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完
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