【正文】 出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。首次病志診療計(jì)劃中缺具體藥物。缺談話記錄的第四項(xiàng)內(nèi)容。缺陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查單的標(biāo)注及分析。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺病志，包括未3天一病志，轉(zhuǎn)科后未連續(xù)3天病志。常見缺項(xiàng)內(nèi)容：缺個(gè)人史的脾氣性格描述。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)2015年5月11日 附：評(píng)選優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)一、科控評(píng)分具有，簽字及時(shí)，無(wú)代簽。（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)歸案者（出院病歷應(yīng)在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。評(píng)選時(shí)間為下一個(gè)月的上旬。優(yōu)秀病歷量化指標(biāo)：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無(wú)缺項(xiàng)、簽字完整（不能代簽）。每月從每個(gè)科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評(píng)選優(yōu)秀病歷。各科室病歷質(zhì)控員應(yīng)經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對(duì)存在的問題提出整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在的問題及時(shí)通知責(zé)任人。（三）質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院出院病歷質(zhì)量考核工作?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。值班護(hù)士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室?；颊叱鲈海ɑ蛩劳觯┖螅艽册t(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷，在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量要從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)卡、使病歷質(zhì)量從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。各科室應(yīng)指定高年資醫(yī)師對(duì)新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；醫(yī)院根據(jù)情況對(duì)醫(yī)師進(jìn)行不定期病歷書寫的考核。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度附獎(jiǎng)懲醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、組織結(jié)構(gòu)（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室（質(zhì)控科兼）。（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo) 2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。第四篇：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。（十三）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（十一）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對(duì)相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題，科室責(zé)任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責(zé)任人。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金5