【正文】 出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。首次病志診療計劃中缺具體藥物。缺談話記錄的第四項內(nèi)容。缺陽性實驗室檢查單的標注及分析。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺病志，包括未3天一病志，轉科后未連續(xù)3天病志。常見缺項內(nèi)容：缺個人史的脾氣性格描述。病歷質量管理委員會2015年5月11日 附：評選優(yōu)秀病歷標準一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟獎勵?？剖屹|控醫(yī)師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時歸案者（出院病歷應在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。評選時間為下一個月的上旬。優(yōu)秀病歷量化指標：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無缺項、簽字完整（不能代簽）。每月從每個科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評選優(yōu)秀病歷。各科室病歷質控員應經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進病歷質量。醫(yī)院質控科負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責任人。（三）質量控制醫(yī)院質控科負責全院出院病歷質量考核工作。科主任應重視病歷質量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作。值班護士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷，在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。出院病歷應由三級醫(yī)師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。病歷環(huán)節(jié)質量要從源頭上把好病歷質量關卡、使病歷質量從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。各科室應指定高年資醫(yī)師對新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；醫(yī)院根據(jù)情況對醫(yī)師進行不定期病歷書寫的考核。四、病歷質量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，全面負責本科室病歷質量。第五篇：病歷書寫質控管理制度附獎懲醫(yī)院病歷書寫質控管理制度一、組織結構（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室（質控科兼）。（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關要求。2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。（三）終末質量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。4．科主任應重視病歷質量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。質控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內(nèi)容的培訓課程。三、病歷質量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。主要職責：1．確立本科室病歷質量管理目標 2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關要求。第四篇：醫(yī)院病歷書寫質控管理制度病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量?？剖屹|控醫(yī)師、質控護士有責任及時送交出院病歷