【正文】 出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。首次病志診療計劃中缺具體藥物。缺談話記錄的第四項內(nèi)容。缺陽性實驗室檢查單的標(biāo)注及分析。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺病志，包括未3天一病志，轉(zhuǎn)科后未連續(xù)3天病志。常見缺項內(nèi)容：缺個人史的脾氣性格描述。病歷質(zhì)量管理委員會2015年5月11日 附：評選優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時歸案者（出院病歷應(yīng)在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。評選時間為下一個月的上旬。優(yōu)秀病歷量化指標(biāo)：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無缺項、簽字完整（不能代簽）。每月從每個科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評選優(yōu)秀病歷。各科室病歷質(zhì)控員應(yīng)經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責(zé)任人。（三）質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院出院病歷質(zhì)量考核工作。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。值班護(hù)士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷，在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量要從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)卡、使病歷質(zhì)量從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。各科室應(yīng)指定高年資醫(yī)師對新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；醫(yī)院根據(jù)情況對醫(yī)師進(jìn)行不定期病歷書寫的考核。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度附獎懲醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、組織結(jié)構(gòu)（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室（質(zhì)控科兼）。（十三）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（十一）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題，科室責(zé)任人未完善或無法完善，只處罰科室責(zé)任人。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。（七）進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計入工作量?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎金各10元。（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，年終予以表彰。8．新職工入院后，由護(hù)理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。4．病歷質(zhì)量管理委員會定期檢查歸檔病歷質(zhì)量?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報考勤。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、跟班生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終