【正文】 2?，F(xiàn)場(chǎng)考察制度情況；是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)；專(zhuān)用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關(guān)記錄及檢測(cè)內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)考察。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察。 實(shí)地檢查。查會(huì)議及工作記錄，分析總結(jié)報(bào)告，整改意見(jiàn)及效果。551015105335545510查組織、制度，查工作紀(jì)錄。 制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案，及具體實(shí)施辦法。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗(yàn)記錄、設(shè)備運(yùn)行及藥劑投放記錄完整；污水處理達(dá)到水排放標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清楚；各樓層和危險(xiǎn)要害部門(mén)配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄。醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》文件證明。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門(mén)診、病房地面無(wú)障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時(shí)維修；全院門(mén)窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護(hù)，防止墜床等意外傷害。定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對(duì)不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對(duì)經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級(jí)醫(yī)療隱患登記制度。有完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范管理制度并實(shí)施；醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患、及時(shí)下達(dá)整改措施；設(shè)有專(zhuān)門(mén)的投訴接待部門(mén)。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。２、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。６、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。４、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。２、開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報(bào)告；有無(wú)整改措施。查資料，實(shí)地考核護(hù)士相關(guān)內(nèi)容。查整體護(hù)理工作；護(hù)理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù)；護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果；護(hù)理活動(dòng)告知、保護(hù)隱私制度執(zhí)行情況；圍手術(shù)期和輔助檢查護(hù)理規(guī)范落實(shí)情況。查規(guī)劃、計(jì)劃、工作總結(jié)；查三級(jí)質(zhì)控；隨機(jī)查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。 查閱管理規(guī)定及相關(guān)人員資格及配置情況；繼續(xù)教育和能力的培訓(xùn)情況。檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。 查閱相關(guān)制度和甲級(jí)病歷率。檢查培訓(xùn)記錄、考試檔案；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)理論的掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員。抽查相關(guān)人員無(wú)菌技術(shù)操作及洗手操作。（4）查閱工作制度，隨機(jī)考察醫(yī)護(hù)人員掌握情況。（2）隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。抽查輸血病歷，手術(shù)輸血過(guò)程記錄；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)生掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門(mén)和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。查實(shí)施方案、常規(guī)；查驗(yàn)血庫(kù)血液入庫(kù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)考核各種血液目測(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報(bào)告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測(cè)報(bào)告；核對(duì)一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識(shí)。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗(yàn)供血機(jī)構(gòu)半年內(nèi)送血和儲(chǔ)存?zhèn)溆醚呵闆r。滿(mǎn)意度調(diào)查。查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。查閱制度、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進(jìn)措施等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相關(guān)人員?，F(xiàn)場(chǎng)察看報(bào)告復(fù)核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；調(diào)查報(bào)告發(fā)放時(shí)間登記、檢查時(shí)間登記；報(bào)告內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)考察，查看文件、管理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場(chǎng)查看流程；保管條件及空間?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者?，F(xiàn)場(chǎng)抽查。查制度；查標(biāo)本核對(duì)情況，易燃易爆物品專(zhuān)人保管情況。隨機(jī)調(diào)查相關(guān)人員滿(mǎn)意度。查相關(guān)工作制度和實(shí)際落實(shí)情況。查項(xiàng)目是否完善；查急診檢驗(yàn)管理制度及急診報(bào)告時(shí)間。 現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置情況、質(zhì)量管理組活動(dòng)記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見(jiàn)及整改措施等內(nèi)容；差錯(cuò)事故登記、處理意見(jiàn)和整改措施。核查培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告登記內(nèi)容。各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況。實(shí)地檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員使用搶救設(shè)備熟練程度。現(xiàn)場(chǎng)檢查工作制度及相關(guān)資料。實(shí)地考察和查閱相關(guān)資料。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，門(mén)診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清楚醒目；有無(wú)飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。查病案統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的真實(shí)數(shù)據(jù)及運(yùn)行病歷。查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書(shū)》、《麻醉知情同意書(shū)》、《委托授權(quán)書(shū)》、《輸血同意書(shū)》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時(shí)告知情況； 病理回報(bào)后病情分析記錄情況；術(shù)后對(duì)病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。查制度及醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)管理或?qū)徟涗?。查閱治療組情況?，F(xiàn)場(chǎng)查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；治療計(jì)劃執(zhí)行情況。查閱醫(yī)院相關(guān)文件。實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。查閱衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對(duì)醫(yī)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員“三基”理論與操作。查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病歷看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院投訴記錄。查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。查閱醫(yī)療職能管理部門(mén)的工作計(jì)劃及對(duì)醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。55555510555105555510105553552510551055555555555244510262555532555555555353225525355551055555555151010101510101010查閱院、科二級(jí)管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情況。有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士考核、培訓(xùn)管理辦法，做到使用合理；ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室有相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及做到持續(xù)改進(jìn)。全面開(kāi)展整體護(hù)理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務(wù)；提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知；實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私。醫(yī)院有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃及具體實(shí)施方案，計(jì)劃目標(biāo)年達(dá)標(biāo)率≥95%；醫(yī)院設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)施院、科、病區(qū)三級(jí)質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、考核、時(shí)效性評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)，與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行有效協(xié)調(diào)。護(hù)士人員資格合法，實(shí)行護(hù)理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護(hù)士錄用辦法并組織實(shí)施；有實(shí)施繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)計(jì)劃；護(hù)理部主任、副主任應(yīng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷副高職及以上職稱(chēng)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱(chēng)；護(hù)理人員具備大專(zhuān)及以上學(xué)歷≥50%， ICU、急診、手術(shù)室等科室護(hù)師以上人員≥40%。病歷管理制度完善，管理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢(xún)系統(tǒng)，及時(shí)提供信息，并保護(hù)患者隱私。醫(yī)院要實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度；甲級(jí)病歷率應(yīng)達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。（6）制定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴(yán)格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實(shí)施院、科二級(jí)管理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞90%；有年度工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費(fèi)有保證。有臨床用血申請(qǐng)、登記、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度；履行用血報(bào)批手續(xù)并落實(shí)；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報(bào)告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時(shí)、正確，病歷中完整記載處理過(guò)程；輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科。有質(zhì)量檢測(cè)考核項(xiàng)目和措施，定期考核；及時(shí)分析評(píng)價(jià)和反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。 成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關(guān)用藥部門(mén)加強(qiáng)防盜工作，避免特殊藥物失竊。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)委員會(huì)、有不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行不良反應(yīng)報(bào)告制度，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報(bào)告、監(jiān)測(cè)和整理；開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作；為患者提供個(gè)體化給藥方案；禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。藥品供應(yīng)能滿(mǎn)足臨床科室及緊急、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。員工接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)清楚；工作場(chǎng)所保護(hù)病人隱私；大型設(shè)備專(zhuān)人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時(shí)能及時(shí)處理；CT、MRI和大型X光機(jī)陽(yáng)性率≥70%，臨床陽(yáng)性率有專(zhuān)（兼）人管理，有統(tǒng)計(jì)、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范；為病人提供影像報(bào)告的咨詢(xún)服務(wù)；落實(shí)集體讀片制度?？苾?nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入對(duì)員工考核要素；每天對(duì)疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開(kāi)一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見(jiàn)渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)滿(mǎn)意度＞90%。冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。 標(biāo)本核對(duì)制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)登記管理?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的滿(mǎn)意度≥90%。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告原始記錄保存2年。開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時(shí)急