【正文】 各項急診搶救工作制度健全，實行首診負責制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。搶救設備齊備完好，應配備除顫器、呼吸機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。 重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護人員經過專業(yè)技術培訓或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作3年以上；醫(yī)護人員器械、設備操作熟練，掌握心肺復蘇等監(jiān)護搶救技術。建立《重癥監(jiān)護病房管理制度》、《交接班制度》并認真執(zhí)行。全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關內容；醫(yī)院相關制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。醫(yī)院應設置感染性疾病科；感染科建設符合規(guī)定。要求全院職工培訓每年不少于2次。 臨床檢驗實驗室集中設置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內和室間質量控制措施和標準。實驗室內各工作室布局與流程合理；安全防護設備及措施到位。實驗室專業(yè)技術人員應具備相應資質，特殊專業(yè)應進行相應培訓并取得上崗資格；有完善的質量管理制度與持續(xù)改進的措施；臨床檢驗項目應實施規(guī)范化的室內質控；參加省級開展的全部室間質量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和影響的措施。制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應對檢驗設備定期進行校準；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。能開展適應臨床要求的病理診斷服務項目。診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準，其中一人為中級以上職稱；報告內容規(guī)范；結果匯報：冰凍≤30分鐘；活檢≤4個工作日；免疫組化≤7個工作日；疑難病例需實行專家組會診制。病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度。醫(yī)院應提供24小時的急診檢查服務；對本院不具備而臨床有需求的項目應及時由相關定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術；開展MRS、MRCP、MRA檢查；應開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。制定影像投照質量科標準，有整改措施；普通X線甲片率、廢片率符合標準。執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學影像診斷實行復核制；報告時限：常規(guī)檢查項目 ≤30分鐘；大型檢查項目48小時發(fā)報告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告?；颊?、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度＞90%。設有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調劑流程、雙復核制度健全；急診藥局提供24小時供藥服務；藥劑師提供特殊用藥供藥服務；發(fā)藥時向患者說明用藥方法，指導患者安全用藥。醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內用藥目錄的更新和調整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。有一定數(shù)量藥學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學工作；建立臨床藥師培養(yǎng)計劃和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門的滿意度＞90%。輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務相適應的專業(yè)人員，負責臨床用血管理和技術指導；參與重要和大型手術術前討論，定期開展合理用血、科學用血教育和培訓；供血崗位能夠滿足24小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。有實施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進行儲血冰箱內環(huán)境質量控制； 輸血前應進行經血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。經治醫(yī)生掌握輸血適應癥，科學合理用血；經治醫(yī)生對輸血適應癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應癥合格率≥90％。（2）醫(yī)院各科室布局、設施和工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報率≤10%；無菌手術切口感染率≤%，無菌手術切口甲級愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達100%；法定傳染病報告率100%。（5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。（7）制定抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)測控制措施；管理部門定期提供相關醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測，有效控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。 醫(yī)務人員嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》等要求書寫醫(yī)療文書。成立病案管理委員會，制定工作制度，明確職責，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質量。 實行主管院長領導下的護理部主任負責制，有效落實垂直管理和三級護理管理負責制；各級護理管理人員有明確的崗位職責并落到實處。健全護理工作制度、職責、標準、常規(guī)、規(guī)程、預案并落到實處；制定各級護理人員技術能力要求并定期考核、培訓；有護士技術檔案；有緊急狀態(tài)下對護理人員的調配方案和重點環(huán)節(jié)管理辦法并熟練掌握。護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施；院、科定期對各類護理文件書寫質量進行考核評價；及時、準確記錄各項處置和護理時間，護理病歷書寫客觀、真實，準確、及時、完整。各護理單元有基礎護理和分級護理質量標準及實施措施；有對危重病人護理質量的管理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理計劃，護理操作準確、及時、安全；與相關部門做好搶救設備、監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實護理查房、護理會診、護理病歷討論制度，護理部實行24小時監(jiān)控制度，并及時進行持續(xù)質量改進；基礎護理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護、搶救設備完好率100%。有護理差錯防范及處理管理制度；各護理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進措施；定期對護理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進行討論、分析、反饋，并制定防范及改進措施；關鍵環(huán)節(jié)（轉科、手術等）交接程序明確。查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關委員會工作記錄。查閱科主任醫(yī)療質量管理工作記錄。查閱方案內容及落實情況。抽查重點部門醫(yī)務人員對相關管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關部門對其監(jiān)督檢查的記錄。查閱質量檢查記錄及對臨床科室提出的指導性改進意見。實地考察與查閱相關資料。查閱近三年檔案資料。抽查三年內研究性醫(yī)療服務項目檔案中的相關內容。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內容；查腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應記錄。隨機抽取手術科室病歷（前５位住院病種）。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內容。查閱病歷，核查術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉方式、輸血、預防性抗菌藥物應用是否準確、規(guī)范。查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細記錄；手術前麻醉師檢查病人記錄情況?，F(xiàn)場查閱病歷。查閱隨機抽取的門診病歷、處方及各種檢查申請單?，F(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。4現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關內容?，F(xiàn)場檢查各項內容；隨機抽查考核醫(yī)護人員模擬心肺復蘇搶救。檢查交接班紀錄本和病歷等內容。隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施?，F(xiàn)場查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。查閱安全防護知識培訓記錄及相關人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。查實驗室是否為相對集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標本流是否合理。查人員資格及對質控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質評情況；室內質控；質控項目失控處理程序；質量管理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關防止交叉污染的措施。查相關文件；查試劑三證，儲存方法；查設備校準程序；查儀器設備使用、維修、運行狀況等記錄?，F(xiàn)場檢查相關服務項目。檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內容，包含冰凍、活檢、大體標本等?，F(xiàn)場檢查保存方法及制度。現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設備；外送定點醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號X線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質量。查閱投照質量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時記錄；資料保存情況；CT、MR陽性率；報告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復核制度及質量缺陷整改記錄。檢查員工體檢記錄，防護培訓記錄，上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準的監(jiān)測與校正記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標識及病人隱私保護措施?，F(xiàn)場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的了解情況。向臨床科室了解情況，查閱預案及執(zhí)行情況。查閱相關制度的落實情況，查藥學專業(yè)技術人員資格及工作紀錄；查病歷中抗菌藥物應用情況。查閱制度并現(xiàn)場檢查。查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀錄。查考核項目、措施；查閱相關工作記錄。查相關制度及落實情況；查預案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。（1）查組織機構、人員配備及工作記錄；查各項規(guī)章制度，查總結和實施方案，經費保障情況。（3）查閱相關制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內監(jiān)測登記本、化驗單。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。（6）檢查管理制度及落實情況，查相關登記記錄。（7）查閱管理制度；查臨床醫(yī)生與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測情況。隨機抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。查閱有關制度及工作記錄。查垂直管理和三級管理負責制落實情況；護士長負責制及病房護理管理落實情況。查資料文件，護士檔案；實地考核護士各類應急情況處理及掌握情況；相關規(guī)章制度動態(tài)管理及持續(xù)改進情況。查相關規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護理病歷內容，注意體現(xiàn)個體化、?？苹o理內容。查標準、制度、措施、級別護理落實。查評價標準及專科護理落實情況。三、醫(yī)療安全（90分）項目內容要求考核要點分檢查方法（一）醫(yī)療服務安全（50）（二）建筑、設備、設施安全（20）（三）危險物品及要害部門安全（20）加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。３、定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。１、建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。３、消防通道暢通，無障礙。有火災事故應急預案并定期演練。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。１、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。３、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 全院每年進行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識培訓，衛(wèi)技人員培訓率達到90%；新員工崗前醫(yī)療安全培訓100%。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案科學、規(guī)范；對已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報率100%。制定醫(yī)務人員人身安全及工作安全隱患防范處理預案，有具體實施辦法。有設備、設施安全運轉制度；定期巡查記錄完整。醫(yī)院設置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應急發(fā)電設施。醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度完善，設立專庫保管，建立入出賬目，實施雙人雙復核管理。放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理制度完善，安全責任人落實到位。核查是否定期開展醫(yī)療服務安全教育，查閱培訓記錄。查預案，查已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報情況。查預案，現(xiàn)場檢查放射線、核醫(yī)學、放療科、介入科等放射線防護情況；接觸各種傳染病醫(yī)務人員的自身防護情況。查閱相關制度及記錄?，F(xiàn)場考察與醫(yī)院提供的相關資料。隨機抽查相關工作人員對制度的掌握情況；現(xiàn)場檢查相關危險