【正文】 按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90%；門診處方合格率≥95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。建立手術(shù)分級管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。首診負(fù)責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報主管院長批準(zhǔn)，同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。制定并實施護理差錯報告管理制度。１、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（４）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（１）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。查閱資料，實地考察。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。 查閱培訓(xùn)計劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。 隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務(wù)、財務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計算機管理機構(gòu)及專職工程師。醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制；醫(yī)務(wù)和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。護理梯隊結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。 應(yīng)健全兩級管理責(zé)任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實現(xiàn)全方位責(zé)任管理。醫(yī)院應(yīng)健全各項規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。４、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。實行崗位職務(wù)聘任制。能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關(guān)人員。重點學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進學(xué)科發(fā)展。負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。計算機安全管理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員?？傮w發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。4445444433335354453533555543355105555442344423223332查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。查閱院級領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。查護理編制及檔案，實地考察。查預(yù)警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。實地考察。查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務(wù)部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報告。醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。（５）圍手術(shù)期管理措施到位。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（3）堅持危重?fù)尵炔∪私话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化，堅守崗位。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意。（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。（７）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（６）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。４、護理工作實行目標(biāo)管理責(zé)任制，管理目標(biāo)明確，設(shè)置護理質(zhì)量管理委員會，有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改進方案及相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，并落實。醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進意見。醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率≤%；術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預(yù)計并術(shù)前向患者交代。 各項急診搶救工作制度健全，實行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護設(shè)備及措施到位。診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報：冰凍≤30分鐘；活檢≤4個工作日；免疫組化≤7個工作日；疑難病例需實行專家組會診制。執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實行復(fù)核制；報告時限：常規(guī)檢查項目 ≤30分鐘；大型檢查項目48小時發(fā)報告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。有一定數(shù)量藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師培養(yǎng)計劃和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥90％。（7）制定抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)測控制措施；管理部門定期提供相關(guān)醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測，有效控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。健全護理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案并落到實處；制定各級護理人員技術(shù)能力要求并定期考核、培訓(xùn)；有護士技術(shù)檔案；有緊急狀態(tài)下對護理人員的調(diào)配方案和重點環(huán)節(jié)管理辦法并熟練掌握。查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關(guān)委員會工作記錄。查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進意見。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。4現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)場查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。查相關(guān)文件；查試劑三證，儲存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運行狀況等記錄?，F(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號X線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量。向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。查考核項目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。查閱有關(guān)制度及工作記錄。查標(biāo)準(zhǔn)、制度、措施、級別護理落實。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案科學(xué)、規(guī)范；對已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報率100%。醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度完善，設(shè)立專庫保管，建立入出賬目，實施雙人雙復(fù)核管理。查預(yù)案，現(xiàn)場檢查放射線、核醫(yī)學(xué)、放療科、介入科等放射線防護情況；接觸各種傳染病醫(yī)務(wù)人員的自身