【正文】 應(yīng)急預(yù)案并組織演練。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。５、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。１、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。２、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞90%。建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)專科特色突出、效益明顯。有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。 查閱院長及分管院長工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會(huì)、院長接待日、院長主管工作會(huì)等工作記錄。隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。實(shí)地考察，檢查編制。查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目內(nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。（３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。（５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（３）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。（２）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。３、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。７、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。院長及主管院長為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行。 有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)劃,參加率≥90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn)后考核合格率100%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)制度和措施。研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對(duì)每個(gè)病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報(bào)≤30分鐘，手術(shù)查對(duì)無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對(duì)分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識(shí)清楚；急診科手術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。有定期對(duì)全員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)符合法定要求。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告原始記錄保存2年。 標(biāo)本核對(duì)制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)登記管理?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門滿意度＞90%。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時(shí)能及時(shí)處理；CT、MRI和大型X光機(jī)陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計(jì)、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報(bào)告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報(bào)告的咨詢服務(wù)；落實(shí)集體讀片制度。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會(huì)、有不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行不良反應(yīng)報(bào)告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報(bào)告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作；為患者提供個(gè)體化給藥方案；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。有臨床用血申請(qǐng)、登記、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度；履行用血報(bào)批手續(xù)并落實(shí)；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報(bào)告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時(shí)、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。（6）制定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴(yán)格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。醫(yī)院要實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；建立病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度；甲級(jí)病歷率應(yīng)達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。護(hù)士人員資格合法，實(shí)行護(hù)理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護(hù)士錄用辦法并組織實(shí)施；有實(shí)施繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)計(jì)劃；護(hù)理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱，護(hù)士長應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱；護(hù)理人員具備大專及以上學(xué)歷≥50%， ICU、急診、手術(shù)室等科室護(hù)師以上人員≥40%。全面開展整體護(hù)理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務(wù)；提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知；實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私。5555551