【正文】 充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（４）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（40）（１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。５、護理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》運行，有定期質(zhì)量評價。科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準入管理機制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案；及時上報相關(guān)信息。按照相應(yīng)疾病診斷標準，出入院診斷符合率≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。 擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。醫(yī)院設(shè)有專門科室負責(zé)傳染病疫情報告；法定傳染病報告率達100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時急診檢驗服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。員工接受放射防護培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設(shè)備專人負責(zé)；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。（1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞90%；有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護人員進行病歷書寫有關(guān)規(guī)定的理論培訓(xùn)，有培訓(xùn)計劃及實施方案。醫(yī)院有護理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃及具體實施方案，計劃目標年達標率≥95%；醫(yī)院設(shè)護理質(zhì)量管理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護理部定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關(guān)部門進行有效協(xié)調(diào)。查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄?，F(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷?，F(xiàn)場檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設(shè)備熟練程度。核查培訓(xùn)記錄。隨機調(diào)查相關(guān)人員滿意度。現(xiàn)場考察，查看文件、管理制度及相關(guān)紀錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。查閱制度、組織機構(gòu)設(shè)置、工作紀錄、改進措施等。查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標準；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識。抽查相關(guān)人員無菌技術(shù)操作及洗手操作。檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。查資料，實地考核護士相關(guān)內(nèi)容。６、有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護，防止墜床等意外傷害。 制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案，及具體實施辦法?，F(xiàn)場實地考察。2。 實地檢查。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗記錄、設(shè)備運行及藥劑投放記錄完整；污水處理達到水排放標準。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。查整體護理工作；護理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù)；護士對病人的指導(dǎo)效果；護理活動告知、保護隱私制度執(zhí)行情況；圍手術(shù)期和輔助檢查護理規(guī)范落實情況。 查閱相關(guān)制度和甲級病歷率。（4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r?，F(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥?，F(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。查相關(guān)工作制度和實際落實情況?，F(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。55555510555105555510105553552510551055555555555244510262555532555555555353225525355551055555555151010101510101010查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構(gòu)及責(zé)任人的情況。護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用辦法并組織實施；有實施繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)計劃；護理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱，護士長應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學(xué)歷≥50%， ICU、急診、手術(shù)室等科室護師以上人員≥40%。（6）制定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應(yīng)回報單應(yīng)在24小時內(nèi)回報輸血科。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行不良反應(yīng)報告制度，有專人負責(zé)不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，做好抗生素合理使用的指導(dǎo)工作；為患者提供個體化給藥方案；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。 標本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓(xùn)，實行計算機登記管理。開展臨床檢驗項目應(yīng)符合法定要求。建立重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。 急診科獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報≤30分鐘，手術(shù)查對無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計劃,參加率≥90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)計劃，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn)后考核合格率100%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。院長及主管院長為各管理委員會的主要負責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。３、有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。臨床藥師數(shù)量合理，負責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（３）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。（2）重癥監(jiān)護病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（４）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計劃和實施記錄。實地考察，檢查編制。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院