【正文】 充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。病理質量管理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（３）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（40）（１）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。５、護理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》運行，有定期質量評價?？浦魅文苈男卸夅t(yī)療質量管理組織的第一責任人的職責。 新技術應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術準入管理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術應用風險預警機制和損害處置預案；及時上報相關信息。按照相應疾病診斷標準，出入院診斷符合率≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應告知；及時分析檢查結果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關部門。 擇期手術前平均住院日≤3日。病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。醫(yī)院設有專門科室負責傳染病疫情報告；法定傳染病報告率達100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時急診檢驗服務的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。員工接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設備專人負責；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。（1）醫(yī)院設立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責明確；醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務人員知曉率＞90%；有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓與工作經(jīng)費有保證。醫(yī)院應對醫(yī)護人員進行病歷書寫有關規(guī)定的理論培訓，有培訓計劃及實施方案。醫(yī)院有護理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃及具體實施方案，計劃目標年達標率≥95%；醫(yī)院設護理質量管理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質量管理體制，職責明確；護理部定期與不定期對護理質量標準進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關部門進行有效協(xié)調。查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關制度和執(zhí)行記錄。現(xiàn)場查閱病歷中的相關內(nèi)容。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷?，F(xiàn)場檢查設備維修、保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設備熟練程度。核查培訓記錄。隨機調查相關人員滿意度?，F(xiàn)場考察，查看文件、管理制度及相關紀錄；查閱相關規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。查閱制度、組織機構設置、工作紀錄、改進措施等。查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質量標準；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關知識。抽查相關人員無菌技術操作及洗手操作。檢查復印、復制制度；檢查提供復印或復制服務的記錄；檢查復印或復制的手續(xù)。查資料，實地考核護士相關內(nèi)容。６、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護，防止墜床等意外傷害。 制定處理放射事故等意外事件的預案，及具體實施辦法。現(xiàn)場實地考察。2。 實地檢查。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗記錄、設備運行及藥劑投放記錄完整；污水處理達到水排放標準。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。查整體護理工作；護理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務；護士對病人的指導效果；護理活動告知、保護隱私制度執(zhí)行情況；圍手術期和輔助檢查護理規(guī)范落實情況。 查閱相關制度和甲級病歷率。（4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。查人員配備及相關人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r?，F(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導用藥?，F(xiàn)場隨機調查臨床醫(yī)務人員與患者。查相關工作制度和實際落實情況?，F(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。現(xiàn)場檢查工作制度及相關資料。查閱病歷，查《手術知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術中更改手術方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術后對病情觀察及并發(fā)癥預防記錄分析情況。隨機抽查非手術科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。55555510555105555510105553552510551055555555555244510262555532555555555353225525355551055555555151010101510101010查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構及責任人的情況。護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用辦法并組織實施；有實施繼續(xù)教育和能力培訓計劃；護理部主任、副主任應具備大專以上學歷副高職及以上職稱，護士長應具備大專以上學歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學歷≥50%， ICU、急診、手術室等科室護師以上人員≥40%。（6）制定可以重復使用醫(yī)療器械管理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在24小時內(nèi)回報輸血科。建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責；建立藥品不良反應監(jiān)測委員會、有不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡，實行不良反應報告制度，有專人負責不良反應報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應用的指導、監(jiān)測、干預，定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結果，做好抗生素合理使用的指導工作；為患者提供個體化給藥方案；禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務；落實集體讀片制度。 標本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。建立重癥監(jiān)護病房轉入、轉出標準與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。 急診科獨立設置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清楚；急診科手術、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等，術中冰凍病理回報≤30分鐘，手術查對無誤；術后并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 有全員相關法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃,參加率≥90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓計劃，保證培訓率≥90%；培訓后考核合格率100%；有培訓檔案,并依據(jù)考核結果進行獎懲。院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人，并定期組織研究醫(yī)療質量管理工作，進行專項行政查房。３、有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應急預案和各類人員崗位技術能力要求并落實。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（３）藥品供應滿足臨床需要。醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。（2）重癥監(jiān)護病房的設備、設施能夠保證臨床工作需要。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。醫(yī)療質量管理實行責任追究制。查閱有關制度和設備檔案；核查部分實物。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領用、使用、報廢、調撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。查閱質控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。實地考察，檢查編制。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院