【正文】 專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 遼寧省醫(yī)院管理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機構(gòu)名單中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。醫(yī)院應(yīng)對職工實施繼續(xù)教育。發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。 建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相關(guān)人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準(zhǔn)確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品?wù)效率和水平。實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。傳染病管理（20）（１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。６、臨床護(hù)理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)。技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符合規(guī)定。病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度?；颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門的滿意度＞90%。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《遼寧省護(hù)理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等要求書寫醫(yī)療文書。查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。隨機抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救?，F(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項目。查閱相關(guān)制度的落實情況，查藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格及工作紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。（6）檢查管理制度及落實情況，查相關(guān)登記記錄。查評價標(biāo)準(zhǔn)及?？谱o(hù)理落實情況。１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理制度完善，安全責(zé)任人落實到位。隨機抽查相關(guān)工作人員對制度的掌握情況；現(xiàn)場檢查相關(guān)危險品的管理。醫(yī)院設(shè)置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施。有火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練。查相關(guān)規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護(hù)理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個體化、?？苹o(hù)理內(nèi)容。（3）查閱相關(guān)制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單?，F(xiàn)場檢查培訓(xùn)計劃、措施、培訓(xùn)紀(jì)錄，隨機抽查相關(guān)工作人員對法律法規(guī)的了解情況。查人員資格及對質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施?，F(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。有護(hù)理差錯防范及處理管理制度；各護(hù)理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進(jìn)措施；定期對護(hù)理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進(jìn)行討論、分析、反饋，并制定防范及改進(jìn)措施；關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序明確。（5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn)方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項目。建立《重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度》、《交接班制度》并認(rèn)真執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。２、制定護(hù)士的管理規(guī)定和明確的各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)；按計劃實施在職培訓(xùn)；：1，：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（２）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20）（1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng)保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（３）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。１、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。查看管理制度、論證報告及許可證。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。檢查制度及實施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊。后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。 醫(yī)院應(yīng)制定加強科室服務(wù)能力建設(shè)計劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞90%。建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機動隊；制定切實可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格規(guī)范、準(zhǔn)確。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計劃和實施記錄。檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。院長及主管院長為各管理委員會的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項行政查房。研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 急診科獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。開展臨床檢驗項目應(yīng)符合法定要求。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應(yīng)預(yù)案與輸血反應(yīng)及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應(yīng)處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應(yīng)回報單應(yīng)在24小時內(nèi)回報輸血科。護(hù)士人員資格合法，實行護(hù)理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護(hù)士錄用辦法并組織實施；有實施繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)計劃；護(hù)理部主任、副主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷副高職及以上職稱，護(hù)士長應(yīng)具備大專以上學(xué)歷護(hù)師及以上職稱；護(hù)理人員具備大專及以上學(xué)歷≥50%， ICU、急診、手術(shù)室等科室護(hù)師以上人員≥40%。查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護(hù)人員“三基”理論與操作。查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況?，F(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容?，F(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。 查閱相關(guān)制度和甲級病歷率。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。 實地檢查?，F(xiàn)場實地考察。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護(hù)，防止墜床等意外傷害。６、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識?，F(xiàn)場考察，查看文件、管理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。核查培訓(xùn)記錄。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。醫(yī)院有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃及具體實施方案，計劃目標(biāo)年達(dá)標(biāo)率≥95%；醫(yī)院設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進(jìn)，與相關(guān)部門進(jìn)行有效協(xié)調(diào)。（1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責(zé)明確；醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞90%；有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。員工接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價；防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；工作場所保護(hù)病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正。