【正文】 專業(yè)工作的關系，院長目標責任制明確，以醫(yī)療質量與病人安全的持續(xù)改進為主。建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。聘用的三級醫(yī)師結構合理。 遼寧省醫(yī)院管理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機構名單中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。醫(yī)院應對職工實施繼續(xù)教育。發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。 應健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設置組織機構，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務科、門診部、護理部等醫(yī)療質量管理部門責權明確。 建立專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價制度；醫(yī)療服務質量管理部門參與相關人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務能力與首次評審時的變化。檢查學科建設規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品招屎退?。實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。向職工和患者發(fā)放調查表，了解設備服務和后勤服務情況。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。（７）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。傳染病管理（20）（１）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。６、臨床護理工作以病人為中心，體現人性化服務。技術力量、設備和設施能滿足新技術開展的要求。24小時內完成住院病歷，48小時內明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調整或變更診療計劃時應注明原因。醫(yī)院應設置感染性疾病科；感染科建設符合規(guī)定。病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度?；颊吲c醫(yī)師、護理人員對藥學部門的滿意度＞90%。 醫(yī)務人員嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》等要求書寫醫(yī)療文書。查閱科主任醫(yī)療質量管理工作記錄。隨機抽取手術科室病歷（前５位住院病種）。現場檢查各項內容；隨機抽查考核醫(yī)護人員模擬心肺復蘇搶救?，F場檢查相關服務項目。查閱相關制度的落實情況，查藥學專業(yè)技術人員資格及工作紀錄；查病歷中抗菌藥物應用情況。（6）檢查管理制度及落實情況，查相關登記記錄。查評價標準及?？谱o理落實情況。１、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理制度完善，安全責任人落實到位。隨機抽查相關工作人員對制度的掌握情況；現場檢查相關危險品的管理。醫(yī)院設置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應急發(fā)電設施。有火災事故應急預案并定期演練。查相關規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護理病歷內容，注意體現個體化、專科化護理內容。（3）查閱相關制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內監(jiān)測登記本、化驗單?，F場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的了解情況。查人員資格及對質控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質評情況；室內質控；質控項目失控處理程序；質量管理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關防止交叉污染的措施?，F場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現場模擬查看“綠色通道”是否通暢。抽查三年內研究性醫(yī)療服務項目檔案中的相關內容。有護理差錯防范及處理管理制度；各護理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進措施；定期對護理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進行討論、分析、反饋，并制定防范及改進措施；關鍵環(huán)節(jié)（轉科、手術等）交接程序明確。（5）醫(yī)院各科室有根據科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內用藥目錄的更新和調整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。能開展適應臨床要求的病理診斷服務項目。建立《重癥監(jiān)護病房管理制度》、《交接班制度》并認真執(zhí)行。嚴格執(zhí)行手術術前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術等的術前討論。 關鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實。２、制定護士的管理規(guī)定和明確的各護理單元護士人力的配置原則與標準；按計劃實施在職培訓；：1，：1，醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（２）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進（20）（1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。（３）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。１、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。查看管理制度、論證報告及許可證。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓情況及進修醫(yī)師管理情況。檢查制度及實施方案；專業(yè)技術人員的年度考核記錄和相關醫(yī)務人員培養(yǎng)經費的使用記錄等；隨機抽查相關人員繼續(xù)教育手冊。后勤工作能滿足臨床需要；設立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率≥80%。建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數字化；有設備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。 衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，醫(yī)生本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。 醫(yī)院應制定加強科室服務能力建設計劃及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。院級領導及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；滿意率＞90%。建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。信息數據庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調整及時、準確；患者結算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。 查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。查閱質控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。檢查財產物資的入庫、領用、使用、報廢、調撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。醫(yī)療質量管理實行責任追究制。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人，并定期組織研究醫(yī)療質量管理工作，進行專項行政查房。研究性醫(yī)療服務項目需經相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 急診科獨立設置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清楚；急診科手術、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。CR、CT、MRI片出現質量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)現與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務；落實集體讀片制度。有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在24小時內回報輸血科。護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一管理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用辦法并組織實施；有實施繼續(xù)教育和能力培訓計劃；護理部主任、副主任應具備大專以上學歷副高職及以上職稱，護士長應具備大專以上學歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學歷≥50%， ICU、急診、手術室等科室護師以上人員≥40%。查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓和考核記錄；現場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。查閱病歷，查《手術知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權書》、《輸血同意書》等內容；術中更改手術方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術后對病情觀察及并發(fā)癥預防記錄分析情況。現場檢查報告登記內容?，F場隨機調查臨床醫(yī)務人員與患者。查人員配備及相關人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構半年內送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。 查閱相關制度和甲級病歷率。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。 實地檢查?，F場實地考察。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護，防止墜床等意外傷害。６、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。檢查復印、復制制度；檢查提供復印或復制服務的記錄；檢查復印或復制的手續(xù)。查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現場考核各種血液目測質量標準；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關知識?，F場考察，查看文件、管理制度及相關紀錄；查閱相關規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現場查看流程；保管條件及空間。核查培訓記錄。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數據及運行病歷。查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關制度和執(zhí)行記錄。醫(yī)院有護理工作發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃及具體實施方案，計劃目標年達標率≥95%；醫(yī)院設護理質量管理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質量管理體制，職責明確；護理部定期與不定期對護理質量標準進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關部門進行有效協調。（1）醫(yī)院設立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責明確；醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務人員知曉率＞90%；有年度工作計劃和具體實施方案；人員培訓與工作經費有保證。員工接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設備專人負責；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。