【正文】 1010查閱院、科二級(jí)管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情況。查閱院長(zhǎng)工作計(jì)劃，醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)工作記錄。查閱醫(yī)療職能管理部門(mén)的工作計(jì)劃及對(duì)醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病歷看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院投訴記錄。抽查重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)其監(jiān)督檢查的記錄。查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對(duì)醫(yī)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員“三基”理論與操作。查閱質(zhì)量檢查記錄及對(duì)臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見(jiàn)。查閱衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。查閱近三年檔案資料。查閱醫(yī)院相關(guān)文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；治療計(jì)劃執(zhí)行情況。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。查閱治療組情況。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。查制度及醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)管理或?qū)徟涗?。查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范。查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書(shū)》、《麻醉知情同意書(shū)》、《委托授權(quán)書(shū)》、《輸血同意書(shū)》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時(shí)告知情況； 病理回報(bào)后病情分析記錄情況；術(shù)后對(duì)病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。查工作制度，隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書(shū)》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時(shí)間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項(xiàng)目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。查病案統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的真實(shí)數(shù)據(jù)及運(yùn)行病歷?，F(xiàn)場(chǎng)查閱病歷。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，門(mén)診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清楚醒目；有無(wú)飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。查閱隨機(jī)抽取的門(mén)診病歷、處方及各種檢查申請(qǐng)單。實(shí)地考察和查閱相關(guān)資料。現(xiàn)場(chǎng)考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場(chǎng)模擬查看“綠色通道”是否通暢?，F(xiàn)場(chǎng)檢查工作制度及相關(guān)資料。4現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員使用搶救設(shè)備熟練程度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查各項(xiàng)內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救。實(shí)地檢查。檢查交接班紀(jì)錄本和病歷等內(nèi)容。各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況。隨機(jī)抽查各類(lèi)人員，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，查制度及措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告登記內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。核查培訓(xùn)記錄。查閱安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場(chǎng)查安全防護(hù)制度及落實(shí)情況；醫(yī)療廢物處理情況。 現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置情況、質(zhì)量管理組活動(dòng)記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見(jiàn)及整改措施等內(nèi)容；差錯(cuò)事故登記、處理意見(jiàn)和整改措施。查實(shí)驗(yàn)室是否為相對(duì)集中、獨(dú)立、封閉的單元；是否滿(mǎn)足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。查項(xiàng)目是否完善；查急診檢驗(yàn)管理制度及急診報(bào)告時(shí)間。查人員資格及對(duì)質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評(píng)情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項(xiàng)目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。查相關(guān)工作制度和實(shí)際落實(shí)情況。查相關(guān)文件；查試劑三證，儲(chǔ)存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運(yùn)行狀況等記錄。隨機(jī)調(diào)查相關(guān)人員滿(mǎn)意度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。查制度；查標(biāo)本核對(duì)情況，易燃易爆物品專(zhuān)人保管情況。檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等?，F(xiàn)場(chǎng)抽查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查保存方法及制度。現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者?，F(xiàn)場(chǎng)考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點(diǎn)醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進(jìn)措施記錄；抽查聯(lián)號(hào)X線片，床旁攝影機(jī)及照片；現(xiàn)場(chǎng)抽查并檢查是否開(kāi)展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場(chǎng)抽查開(kāi)展影像質(zhì)量?，F(xiàn)場(chǎng)考察，查看文件、管理制度及相關(guān)紀(jì)錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場(chǎng)查看流程；保管條件及空間。查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場(chǎng)抽查照片及平時(shí)記錄；資料保存情況；CT、MR陽(yáng)性率；報(bào)告書(shū)寫(xiě)；檢查是否有咨詢(xún)窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄?，F(xiàn)場(chǎng)察看報(bào)告復(fù)核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；調(diào)查報(bào)告發(fā)放時(shí)間登記、檢查時(shí)間登記；報(bào)告內(nèi)容。檢查員工體檢記錄，防護(hù)培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看射線有害指示標(biāo)識(shí)及病人隱私保護(hù)措施?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相關(guān)人員。現(xiàn)場(chǎng)檢查培訓(xùn)計(jì)劃、措施、培訓(xùn)紀(jì)錄，隨機(jī)抽查相關(guān)工作人員對(duì)法律法規(guī)的了解情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥。向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。查閱制度、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進(jìn)措施等。查閱相關(guān)制度的落實(shí)情況，查藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格及工作紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。查閱制度并現(xiàn)場(chǎng)檢查。滿(mǎn)意度調(diào)查。查驗(yàn)記錄、文件；衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)院有無(wú)非法采供血紀(jì)錄。查人員配備及相關(guān)人員培訓(xùn)情況；查指導(dǎo)臨床工作記錄；查驗(yàn)供血機(jī)構(gòu)半年內(nèi)送血和儲(chǔ)存?zhèn)溆醚呵闆r。查考核項(xiàng)目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。查實(shí)施方案、常規(guī)；查驗(yàn)血庫(kù)血液入庫(kù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)考核各種血液目測(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報(bào)告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測(cè)報(bào)告；核對(duì)一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識(shí)。查相關(guān)制度及落實(shí)情況；查預(yù)案及報(bào)告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書(shū)》、《臨床輸血申請(qǐng)單》和報(bào)批手續(xù)。抽查輸血病歷，手術(shù)輸血過(guò)程記錄；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)生掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門(mén)和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。（1）查組織機(jī)構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項(xiàng)規(guī)章制度，查總結(jié)和實(shí)施方案，經(jīng)費(fèi)保障情況。（2）隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。（3）查閱相關(guān)制度及落實(shí)情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測(cè)登記本、化驗(yàn)單。（4）查閱工作制度，隨機(jī)考察醫(yī)護(hù)人員掌握情況。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。抽查相關(guān)人員無(wú)菌技術(shù)操作及洗手操作。（6）檢查管理制度及落實(shí)情況，查相關(guān)登記記錄?，F(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員。（7）查閱管理制度；查臨床醫(yī)生與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測(cè)情況。檢查培訓(xùn)記錄、考試檔案；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)理論的掌握情況。隨機(jī)抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 查閱相關(guān)制度和甲級(jí)病歷率。查閱有關(guān)制度及工作記錄。檢查復(fù)印、復(fù)制制度；檢查提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)的記錄；檢查復(fù)印或復(fù)制的手續(xù)。查垂直管理和三級(jí)管理負(fù)責(zé)制落實(shí)情況；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制及病房護(hù)理管理落實(shí)情況。 查閱管理規(guī)定及相關(guān)人員資格及配置情況；繼續(xù)教育和能力的培訓(xùn)情況。查資料文件，護(hù)士檔案；實(shí)地考核護(hù)士各類(lèi)應(yīng)急情況處理及掌握情況；相關(guān)規(guī)章制度動(dòng)態(tài)管理及持續(xù)改進(jìn)情況。查規(guī)劃、計(jì)劃、工作總結(jié)；查三級(jí)質(zhì)控；隨機(jī)查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。查相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況；考核評(píng)價(jià)記錄；查護(hù)理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個(gè)體化、專(zhuān)科化護(hù)理內(nèi)容。查整體護(hù)理工作；護(hù)理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務(wù)；護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果；護(hù)理活動(dòng)告知、保護(hù)隱私制度執(zhí)行情況；圍手術(shù)期和輔助檢查護(hù)理規(guī)范落實(shí)情況。查標(biāo)準(zhǔn)、制度、措施、級(jí)別護(hù)理落實(shí)。查資料，實(shí)地考核護(hù)士相關(guān)內(nèi)容。查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況。 查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報(bào)告；有無(wú)整改措施。三、醫(yī)療安全（90分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）醫(yī)療服務(wù)安全（50）（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20）（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全（20）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。２、開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。３、定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。４、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。６、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。１、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。２、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。３、消防通道暢通，無(wú)障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。３、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。有完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范管理制度并實(shí)施；醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患、及時(shí)下達(dá)整改措施；設(shè)有專(zhuān)門(mén)的投訴接待部門(mén)。 全院每年進(jìn)行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，衛(wèi)技人員培訓(xùn)率達(dá)到90%；新員工崗前醫(yī)療安全培訓(xùn)100%。定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對(duì)不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督人員定期深入病房，對(duì)經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級(jí)醫(yī)療隱患登記制度。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案科學(xué)、規(guī)范；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故上報(bào)率100%。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施；做到門(mén)診、病房地面無(wú)障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時(shí)維修；全院門(mén)窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全保護(hù)，防止墜床等意外傷害。制定醫(yī)務(wù)人員人身安全及工作安全隱患防范處理預(yù)案，有具體實(shí)施辦法。醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》文件證明。有設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)制度；定期巡查記錄完整。認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清楚；各樓層和危險(xiǎn)要害部門(mén)配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄。醫(yī)院設(shè)置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨(dú)立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施。按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗(yàn)記錄、設(shè)備運(yùn)行及藥劑投放記錄完整；污水處理達(dá)到水排放標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度完善，設(shè)立專(zhuān)庫(kù)保管，建立入出賬目，實(shí)施雙人雙復(fù)核管理。 制定處理放射事故等意外事件的預(yù)案，及具體實(shí)施辦法。放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理制度完善，安全責(zé)任人落實(shí)到位。551015105335545510查組織、制度，查工作紀(jì)錄。核查是否定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全教育，查閱培訓(xùn)記錄。查會(huì)議及工作記錄，分析總結(jié)報(bào)告，整改意見(jiàn)及效果。查預(yù)案，查已發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報(bào)情況。 實(shí)地檢查。查預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)檢查放射線、核醫(yī)學(xué)、放療科、介入科等放射線防護(hù)情況；接觸各種傳染病醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)情況。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察。查閱相關(guān)制度及記錄?，F(xiàn)場(chǎng)考察。現(xiàn)場(chǎng)考察與醫(yī)院提供的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)考察制度情況；是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)；專(zhuān)用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關(guān)記錄及檢測(cè)內(nèi)容。隨機(jī)抽查相關(guān)工作人員對(duì)制度的掌握情況；現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)危險(xiǎn)品的管理。2