【正文】 法》和“浙江省衛(wèi)生監(jiān)測區(qū)方案”所規(guī)定，傳染病分三類共35種，甲類2種、乙類24種、丙類9種，慢性非傳染性疾病包括冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤。時限：發(fā)現(xiàn)甲類傳染病包括艾滋病、肺碳疽，城鎮(zhèn)于6小時之內(nèi)、農(nóng)村于12小時之內(nèi)以最快的通訊方式向市疾病預防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病，城鎮(zhèn)于12小時之內(nèi)、農(nóng)村于24小時之內(nèi)向市疾病預防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應于24小時之內(nèi)向市疾病預防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡，凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、腦卒中發(fā)作(蛛肉膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)、確認的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)，由首診醫(yī)生在24小時之內(nèi)填寫病例報告卡送預防保健科。病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院健康教育貫穿于三級預防，是開展醫(yī)療保健和健康促進活動主要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。要求各病區(qū)、科室開設(shè)一個固定宣傳陣地，內(nèi)容可根據(jù)季節(jié)和科室特點，以防病、治病及自我保健等衛(wèi)生知識為主。黑板報須寫明科室、刊出日期及第幾期。病區(qū)要結(jié)合整體護理對病人開展全程健康教育。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。住院教育內(nèi)容：針對不同病人開展面對面教育，如心理咨詢，配合治療，病情告知等。出院教育內(nèi)容：教育對象是病人及其親屬，內(nèi)容主要包括飲食、起居、給藥方法、運動方式及運動量、隨診要求等，并開出健康教育處方。門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺和導醫(yī)，指導病人分診掛號、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。候診大廳電視定時播放有關(guān)衛(wèi)生知識、專家?？铺厣?、先進診療設(shè)備及技術(shù)、就診時間等。設(shè)健康教育處方專欄，發(fā)放健康教育處方。專科健康教育每年開展四次，主要針對常見病、多發(fā)病開展專題講座。醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定為加強各類報卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。(一)報卡種類：傳染病報告卡：包括甲、乙、丙類傳染病報告卡和性病報告卡(丙類傳染病包括：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。慢性病報告卡：包括冠心病急性發(fā)作和腦卒中病例報告卡，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(全部惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)發(fā)病報告卡。各類中毒卡：包括農(nóng)藥中毒、特殊中毒和食物中毒。職業(yè)病報告卡。居民《死亡醫(yī)學證明書》：含嬰兒《死亡醫(yī)學證明書》。(二)報卡方法和要求：全院各科醫(yī)療保健工作人員，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，以最快的通訊方式在6小時內(nèi)向醫(yī)院保健科或衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告；并同時報出傳染病報告卡，絕對不能遲報、漏報。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人病人(包括疑似病人)，應在12小時內(nèi)填寫傳染病報告卡并送醫(yī)院保健科。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應在24小時內(nèi)報出傳染病報告卡。所有報卡由保健科專職人員報告衛(wèi)生防疫機構(gòu)，不得遲報、漏報。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊灰、麻疹、新生兒破傷風、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性有機磷中毒，應立即電話報告保健科并報出病例報告卡，以確保及時規(guī)范采樣和個案調(diào)查。慢性病報告卡：凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、心性猝死)、腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(含中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)均應在24小時內(nèi)填寫報告卡送保健科，不得遲報、漏報。居民《死亡醫(yī)學證明書》：應在3天內(nèi)填寫并送保健科。職業(yè)病報告卡：急性職業(yè)病由最初接診醫(yī)生在24小時之內(nèi)發(fā)出《職業(yè)病報告卡》，農(nóng)藥中毒填寫《農(nóng)藥中毒報告卡》上報。凡有死亡或同時發(fā)生三名以上急性職業(yè)性中毒性，接診醫(yī)生應立即電話報醫(yī)院保健科。各類報告卡均應按要求及時認真詳細填寫，字跡清楚，不得缺項或杜撰。各科室必須進行報卡登記，以供備查。各類報卡由各科室主任進行質(zhì)控，相關(guān)職能科室每月進行抽查。凡發(fā)現(xiàn)漏報、遲報，每例扣首診醫(yī)生20元獎金，缺項或填報不全，通知后3天內(nèi)不補全，每例扣 20元獎金，經(jīng)通知后未進行補報者，扣當月獎金100元。檢診制度新入院病員，醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診。對疑難、急癥和危重病員，應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。檢診后，及時給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。 經(jīng)治醫(yī)師要詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時作出初步診斷下達醫(yī)囑。 重要臟器的穿刺或活檢、復雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應該嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充分準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。 男醫(yī)師檢查女性會陰部時，要有第三者在場。 處方制度(一)處方權(quán)限規(guī)定 在職各級醫(yī)師均有處方權(quán)；進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師經(jīng)科主任同意并報醫(yī)務(wù)科(處)批準后方有處方權(quán)。聘請外單位離退休的醫(yī)師應經(jīng)醫(yī)務(wù)科對其資格確認后方予處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應將簽字式樣存藥劑科作鑒。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。 無處方權(quán)的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后才能生效。 麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導批準授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方、取藥。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應當拒絕發(fā)藥。必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫規(guī)定 處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，以鋼筆書寫。要求字跡清晰，項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應在處方修改處簽字。處方一律按實足“歲”或“月”填寫。 藥品名稱、劑量，單位以(中華人民共和國藥典)為準．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字書寫。如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名。 藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用藥品應寫明用法及用藥部位。 西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。 每張?zhí)幏絻H限一人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 急診處方應在處方右上角注明“急”字，藥房應立即給予配發(fā)。 處方當日有效，過期應由醫(yī)師更正簽署后方有效。 中藥處方的書寫方法按有關(guān)要求書寫。(三)處方限量規(guī)定 普通藥以3日量為限，最多不超過7日量，對某些疾病或特殊情況，可酌情延長限量，最多不超過一個月量。 醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量，第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應視為連續(xù)使用)。如住院危重病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導批準。 (四)處方保管規(guī)定 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 普通藥處方保存期一年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年，麻醉藥品處方保存期三年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導批準后銷毀。 醫(yī)囑制度 凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。 醫(yī)囑要按時下達，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應在上午10點前下達完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改，如須更改或撤銷時，應用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。 醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復查一遍。護士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項執(zhí)行單上。對可疑醫(yī)囑，應查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，請醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時準確地補記醫(yī)囑。 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)有錯誤，應立即報告醫(yī)師更正。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內(nèi)服藥按時按次送給，視病員服下后再離去。 手術(shù)病員后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重新下達術(shù)后醫(yī)囑。 凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。 醫(yī)師因故暫時不在時，如遇緊急或特殊情況，護士可臨時對癥處理，做好記錄，并及時向醫(yī)師報告，補記醫(yī)囑。 對長期住院的病員，每月應整理醫(yī)囑至少一次。關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 病區(qū)醫(yī)生和護士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計算輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負責。 病人出院打印全部醫(yī)囑單入病歷檔案，開具醫(yī)囑的相關(guān)醫(yī)生必須在第一頁醫(yī)囑單底欄簽名，以示負責。 護士必須嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，并在每天醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名(包括長期醫(yī)囑和臨床時醫(yī)囑)。病例討論制度 為貫徹、落實各級衛(wèi)生行政部門制定的有關(guān)病例討論和醫(yī)療工作的規(guī)章制度，不斷提高各級醫(yī)師的診療技術(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，開展各類病例討論，要求各病區(qū)主任及時組織并按要求作好記錄，以備查考。除規(guī)定的病例討論時間外，如有危重疑難病人，應及時組織討論。 各級醫(yī)師都有提出組織病例討論申請的權(quán)利，但應遵守病例討論的有關(guān)規(guī)定：1)、要求組織病區(qū)討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意；2)、要求組織大科討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意并向大科提出申請；3)、要求組織全院討論，須經(jīng)大科主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請。各級病例討論組織者，接到申請后，應及時組織討論。院領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎金掛鉤。 討論記錄必須詳細，參加人員須本人簽字。病區(qū)討論由病區(qū)記錄；大科討論由大科及所在病區(qū)分別記錄；全院性討論和全市性討論由醫(yī)務(wù)科及所在病區(qū)分別記錄；每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄，應在3人以上。 門診疑難病例討論會診制度：三次門診未確診的病人，由門診部主任負責組織相關(guān)醫(yī)生進行討論。 入院(病例)討論制度：對入院三天后臨床未能確診的病例，應進行小組或病區(qū)討論，1周不能確診的病例應申請大科或全院性病例討論。 住院疑難病人討論制度：對入院討論后未能明確診斷或在診療過程中出現(xiàn)的疑難問題，應進行疑難病例討論，必要時可進行會診討論。由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄，討論摘要記入病歷。各病區(qū)每周至少有一次以上疑難病例討論。 術(shù)前討論制度：對三、四類擇期手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、需修改重要操作常規(guī)的手術(shù)及有嚴重基礎(chǔ)疾病的手術(shù)，需進行術(shù)前討論，由病區(qū)主任主持，科室全體醫(yī)生及護士長參加，必要時請麻醉及相關(guān)其他專科醫(yī)生和護士參加，擬定手術(shù)方案，術(shù)中應急處理，術(shù)后觀察事項，護理要點等，并作好有關(guān)記錄。必要時，由病區(qū)提出，大科主任組織全科人員進行討論。外科可由術(shù)前討論代替病例討論，但對疑難危重病人仍應及時組織。 死亡病例討論制度：凡死亡病列，應在一周內(nèi)完成討論，尸檢病例等病理報告后進行，但不遲于2周，死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派員參加。重點討論死亡原因及經(jīng)驗教訓，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。 出院討論制度：凡出院病人均應由住院主治醫(yī)師負責收集、整理出院病歷，在科主任主持下，重點討論診斷是否正確，治療是否妥當，每月一次。 疑難危重自動出院病例討論制度。 會診制度 (一)院內(nèi)會診： 院內(nèi)一般會診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，送會診申請單至被邀請科室，由應邀科主治及以上醫(yī)師或申請科室指定的醫(yī)師負責會診，要求在24小時內(nèi)完成會診(包括節(jié)假日)。 院內(nèi)急會診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，在會診申請單上加注“急”字后送到被邀請科室，由應邀科室主治及以上醫(yī)師或申請科室指定的醫(yī)師負責會診，接到申請單后，必須在15分鐘之內(nèi)到達。申請科室指定醫(yī)師進行急會診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時前來會診，以免延誤病人的搶救或診治工作。節(jié)假日及夜間由大科總值班負責，必要時由總值班邀請?？漆t(yī)生一起會診。 (二)院外會診： 市外會診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)內(nèi)討論同意上報大科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長批準，由醫(yī)務(wù)科負責實施。 市內(nèi)會診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)主任同意，報醫(yī)務(wù)科批準，由醫(yī)務(wù)科負責實施。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事先補辦手續(xù)。 凡需會診或病員及其家屬要求的會診，應先向主任及各級領(lǐng)導提出，在未得到同意之前，不準先向病人及其家屬提出或作出承諾，以免引起醫(yī)療糾紛。 (三)外出會診： 外院邀請我院醫(yī)生會診，一律由醫(yī)務(wù)科負責安排，派遣。 外院直接邀請我院醫(yī)生進行會診，接到會診邀請的醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科匯報，經(jīng)同意后方可前往會診，夜間或節(jié)假日必須向院行政總值班匯報，同意后方可前往會診。 會診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認真完成會診任務(wù)，原則上不在當?shù)蒯t(yī)院進行手術(shù)及各種風險較大的侵入性診治操作(手術(shù)臺上的急診會診除外)。 麻醉科、手術(shù)室及醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員原則上不得外出進行會診，特殊情況須經(jīng)院領(lǐng)導批準，報醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)患溝通制度：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通