【正文】 技術(shù)權(quán)威，對本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。運行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點。對出科病歷，科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴格把好病歷出科關(guān)。如科室病歷質(zhì)控醫(yī)師變動，科主任應(yīng)指派臨時負責(zé)人并及時通報醫(yī)務(wù)科。對返修回來的病歷進行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師三年完成住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留（便于自己晉升、晉級用），一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。三、病歷質(zhì)量檢查方法病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。（三）計分方法：總分－缺項分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實得分；實得分247。（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。對屢教不改者，報院部給與相應(yīng)行政處分。超過一周未上交每份病歷扣款50元。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。　　?。?）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。 三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動力　　　醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和會診制度。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（5）具體用藥在病歷中記載。（7）處方書寫合格。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.　收住入院；b.　患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行問診、體格檢查并作出初步處理。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、糞化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸片和其它所需的?？茩z查。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)，按規(guī)定及時簽名。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后病人管理工作?！　　〔》恐魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：（1）按照護士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（3）組織科護士必須每日查房兩次。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責(zé)護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。（2）對新入院患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實行獎懲制度，獎優(yōu)罰劣，并制訂如下獎懲辦法：一、獎勵：對質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個人實施獎勵。 “三基三嚴”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實施獎勵。二、懲罰：運行病歷書寫存在以下問題單項否決：（1）、首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成、住院病歷未在24小時內(nèi)完成。（3）、上級醫(yī)師查房未在入院48小時內(nèi)完成；病情危重患者的查房未在入院24小時內(nèi)完成。（5）、二級以上手術(shù)、介入手術(shù)術(shù)前無術(shù)前小結(jié)。（7）、術(shù)后24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)者未簽名。（9）、無麻醉后隨訪記錄。（11）、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。（13）、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。（15）、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致。發(fā)現(xiàn)以上情況每份病歷扣50元，由此引起的醫(yī)療糾紛、賠償?shù)陌从嘘P(guān)規(guī)定處理。歸檔病歷的相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。（2）、出院歸檔病歷如出現(xiàn)缺陷，由病案室通知科室修改，一周內(nèi)未及時完善。（3）、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)師150元、質(zhì)控組長200元，丙級病歷每份扣書寫者500元、質(zhì)控醫(yī)師300元、質(zhì)控組長400元。（2）、各類工作（如申請單、化驗單、處方、報告單、藥物發(fā)放）等環(huán)節(jié)工作間銜接，由相關(guān)科室工作人員銜接及時質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)缺陷，經(jīng)查核屬實的，每次扣相關(guān)人員50元，而由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定處理。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。負責(zé)衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度。定期和不定期召開會議，負責(zé)對醫(yī)療缺陷、差錯和事故進行分析、論證和定性工作，提出整改意見，修訂和完善醫(yī)療安全各項制度。受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo)，及時受理并處理各種投訴及醫(yī)療爭議。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓(xùn)，不定期的進行醫(yī)療安全質(zhì)量意識教育，及時傳達上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項規(guī)定。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是首診負責(zé)制，急診搶救制度，交接班制度，查對制度，死亡和疑難病例討論制度，會診制度，三級查房制度等核心制度。要加強對一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療植入物注入的管理。各科室成立醫(yī)療安全小組，制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度。三、醫(yī)療事故處理：當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當(dāng)事者立即向科室負責(zé)制人報告，科室負責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯報，并立即進行調(diào)查核實，并將情況向業(yè)務(wù)院長或院長匯報。已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術(shù)為量，及時采取有效措施。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反應(yīng)，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)教科，并組織有關(guān)人員會同患者對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析原因，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)教科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責(zé)任認定和提出整改措施。在處理期間，當(dāng)事人和科室負責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。四、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛處理程序醫(yī)療糾紛處理小組接待投訴者，將投訴的情況填《登記表》并告知答復(fù)時間（一般一周內(nèi)），而后向科室責(zé)任人了解情況，由責(zé)任人寫出詳細書面說明書（2日內(nèi)）反饋科室經(jīng)討論后由科主任寫出書面說明書并予以定性，上交醫(yī)療安全管理委員會討論定性后，由醫(yī)療糾紛處理小組告知投訴者。③可通過司法途徑解決。病歷書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量的需要，更是面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點規(guī)定： 病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問診、查體，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由院長或者授權(quán)醫(yī)教科長簽字。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1 年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。不得用“成年”、“兒童”字樣。1 首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求），術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。1 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外，待病情穩(wěn)定后補記）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。1 搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。病案管理制度2）住院患者應(yīng)有完整的病案。3）醫(yī)院醫(yī)師借閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。5）患者經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、體溫單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。6）住院病案應(yīng)保存30年。病案交接1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部上交到病案室。3）病案室每天將出院病案用電腦錄入，且填好ICD10編碼并簽名。5）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失病歷造成不良后果的除罰款外，按有關(guān)法律法規(guī)處理。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。3）院外和醫(yī)院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案。4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。存在問題的病歷由病案室登記缺陷，填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改通知書并通知各科室到病案室修改。醫(yī)療差錯、事故管理制度各科室分別建立醫(yī)生及護士差錯、事故登記本，并設(shè)專人管理，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行登記。嚴重差錯及事故分別由醫(yī)務(wù)科、護理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療事件小組討論鑒定，提出處理意見。各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科封存，因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴重后果，要對所剩實物妥善保留，以備檢查?？剖覒?yīng)有定性結(jié)論及防范措施，個人、科室均應(yīng)有書面材料，并在三天內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科或護理部，逾期不交扣科主任當(dāng)月醫(yī)療安全獎。如家屬堅決不同意做尸檢，動員家屬履行簽字手續(xù)。各科室的醫(yī)療差錯登記每月上報醫(yī)務(wù)科。感染管理科工作職責(zé)感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。；、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；；；、器具的相關(guān)證明進行審核；；。監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要求上報。對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，即時上報醫(yī)院感染管理委員會。醫(yī)院感染的在職教育。監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。建