【正文】 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室 人員并提出整改意見(jiàn)。 (三 )科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員： 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 (2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 (4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。 四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程： 組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省 “ 三甲 ” 醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南，制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： 病歷書寫制度及規(guī)范 危急重 癥搶救制度及首診責(zé)任制 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 “ 危急值 ” 報(bào)告制度 醫(yī)囑制度 會(huì)診制度 值班及交班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告制度 傳染病登記及報(bào)告制度 臨床用血審核制度 查對(duì)制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。 五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制 (一 )規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度 定期參加院辦公會(huì)，各職能、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。 每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。 各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神?？梢耘c行政查房合并。 現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察 。 典型調(diào)查 。具體程序是： (1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷 。 (3)提問(wèn)、檢查和答辯 。 第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。 (2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題 。 第三步：各職能部門 (醫(yī)教、護(hù)理、后勤等 )對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。各職能科室做好記錄。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。 (五 )醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 、 “ 三嚴(yán) ” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握 徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 (七 )職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦 法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù) 人員安全意識(shí)，使我院早日步入先進(jìn)醫(yī)院的行列，特制定此制度。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。違反上述規(guī)定的，給予責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰 。未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師?？浦魅呜?fù)管理責(zé)任 。 ，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時(shí)請(qǐng)科主任會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰 。發(fā)生醫(yī) 療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 (二 )慢診患者的處理 ，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來(lái)進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診?？浦魅呜?fù)管理責(zé)任。 、查體 及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診?？浦魅呜?fù)管理責(zé)任。 、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔(dān)責(zé)任。 ，要對(duì)病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施 。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔(dān)責(zé)任。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔(dān)責(zé)任。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載。 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。 24 小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。 三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》 (一 )設(shè)有病房的臨床科室，每天 24 小時(shí) (包括雙休日、節(jié)假日 )設(shè)有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分2 級(jí) (經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師 )值班，也可由主治醫(yī)師以上人員值班 (坐班 )，經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生無(wú)權(quán)坐班。 (二 )值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師因故未按時(shí) (遲到 )接班，應(yīng)提前 30分鐘電話告知值班醫(yī)師 。接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 (三 )值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。 (四 )雙休日、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負(fù)責(zé)本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔(dān)相關(guān)科室的會(huì)診工作 (指主治醫(yī)師以上人員 )。 (五 )值班醫(yī)師在值班時(shí) (包括雙休日、節(jié)假日、 夜班 )，患者出現(xiàn)病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級(jí)請(qǐng)示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交 班本上，還要記錄到病程記錄中，同時(shí)注明 “ 白班值班 ” 或 “ 夜班值班 ” 。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)，并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛 (事故 )處理暫行規(guī)定》加重處罰。對(duì)危重患者要不定期查看， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處置。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。未按時(shí)寫交接班記錄或無(wú)醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng) 。 (八 )交 班記錄本要求書寫內(nèi)容：住院 患者總數(shù)、出入院人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)科人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書寫，項(xiàng)目及數(shù)字要填寫清晰。 四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》 術(shù)前討論制度中 “ 術(shù)前討論的形式 ” 第二條中九種情況需要進(jìn)行術(shù)前討論，結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。沒(méi)有完成術(shù)前討論的病例，檢查發(fā)現(xiàn)一份，主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任 。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫(yī)療糾紛等 “ 非正常死亡 ” 患者，由科主任主持，于 1 周內(nèi)完成死亡討論。 (二 )凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求 (動(dòng)員 )家屬意見(jiàn)，是否同意進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁(yè) “ 是否同意尸檢 ” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。正常工作日對(duì)醫(yī)療組人員給予經(jīng)濟(jì)處罰。死 亡病例無(wú)死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰 。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》 (一 )醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠， “ 見(jiàn)死不救 ” ，一經(jīng)查實(shí)，聘任制人員立即開(kāi)除，本院醫(yī)務(wù)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，并給予全院通報(bào)批評(píng) 。 (二 )搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任。 (二 )聘任制醫(yī)師違反會(huì)診規(guī)定的，給予辭退 。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)日負(fù)責(zé)會(huì)診的主治醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師承擔(dān)。違反規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場(chǎng)﹚和會(huì)診后不寫會(huì)診記錄的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 (五 )普通會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室要認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單 。會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經(jīng)濟(jì)處罰。 八、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度》 外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批程序、手術(shù)審批權(quán)限、特殊手術(shù)審批權(quán)限，嚴(yán)禁越級(jí) (包括跨科、跨組 )手術(shù)。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)，并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛 (事故 )處理暫行規(guī)定》加重處罰。 (二 )輸血科發(fā)錯(cuò)血﹙血型﹚，發(fā)生一次，發(fā)放血液人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，并給予全院通報(bào)批評(píng) ?？浦魅呜?fù)管理責(zé)任 。 (三 )臨床科室 (手術(shù)室 )必須有專職人員領(lǐng)取血液，不得由家屬到輸血科領(lǐng)取。專職人員領(lǐng)取血 液出現(xiàn)差錯(cuò) (取錯(cuò)、丟失、破塤等 )，如果是聘任制人員給予辭退，本院醫(yī)務(wù)人員，除賠償血液款外，給予經(jīng)濟(jì)處罰 。護(hù)士發(fā)生錯(cuò)誤輸血，責(zé)任人處罰同上，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)管理責(zé)任。違反上述規(guī)定的，臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、輸血科主任負(fù)管理責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。需要改動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫修改時(shí)間并簽名 。違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 (四 )患者及家屬 (律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等 )復(fù)印過(guò)的病歷 (包括護(hù)理文獻(xiàn) )不允許改動(dòng)。發(fā)生醫(yī)療糾紛 (事故 )賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān) 。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 (二 )邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)﹙不接受民營(yíng)醫(yī)院邀請(qǐng)﹚向被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面，無(wú)書面邀請(qǐng)函，被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部有權(quán)拒絕派人會(huì)診。發(fā)生醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院不負(fù)責(zé)接待 。 (四 )被醫(yī)院派出會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)于會(huì)診前到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《醫(yī)師外出會(huì)診反饋表》，會(huì)診后由邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并蓋公章，由會(huì)診醫(yī)師帶回并于 2 日內(nèi)上交醫(yī)務(wù)部備案。 (五 ) 醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當(dāng)利益。 (六 )醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)條款處理。如違反上述一項(xiàng)規(guī)定的，將進(jìn)修人員退回原單位。不能自行決定患者會(huì)診或承擔(dān)會(huì)診 。違反上述規(guī)定之一的，將進(jìn)修醫(yī)師退回原單位 。 十 三、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》 (一 )根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。 (二 )醫(yī)務(wù)人員無(wú)故不參加培訓(xùn)，給予經(jīng)濟(jì)處罰。 (四 )對(duì)考試不合格﹙不參加