【正文】 ：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事先補辦手續(xù)。 出院討論制度：凡出院病人均應由住院主治醫(yī)師負責收集、整理出院病歷，在科主任主持下，重點討論診斷是否正確，治療是否妥當，每月一次。 住院疑難病人討論制度：對入院討論后未能明確診斷或在診療過程中出現(xiàn)的疑難問題，應進行疑難病例討論，必要時可進行會診討論。除規(guī)定的病例討論時間外，如有危重疑難病人，應及時組織討論。 手術病員后要停止術前醫(yī)囑，重新下達術后醫(yī)囑。 醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復查一遍。如住院危重病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，并經(jīng)院領導批準。 每張?zhí)幏絻H限一人。處方一律按實足“歲”或“月”填寫。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 男醫(yī)師檢查女性會陰部時，要有第三者在場。各科室必須進行報卡登記，以供備查。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應在24小時內(nèi)報出傳染病報告卡。醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定為加強各類報卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。病區(qū)要結(jié)合整體護理對病人開展全程健康教育。其他病區(qū)發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病病人時，應立即請傳染科會診，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入傳染科隔離治療。法定傳染病管理規(guī)定為了預防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人群健康，特制定以下規(guī)定：對來院病人要詳細登記(包括姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、就診時間、戶籍地、現(xiàn)住址、兒科加填家長姓名)，不得漏登、漏項。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器械：如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者等，應使用專用內(nèi)窺鏡或?qū)⑵浒才旁诿咳諜z查的最后。3　 經(jīng)化學消毒劑處理的內(nèi)窺鏡及附件，使用前應用滅菌水進行沖洗。并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。3. 各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。洗滌劑的洗滌時間為1小時。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定?！夺t(yī)療廢物管理規(guī)定》進行密封轉(zhuǎn)運、無害化處理。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理。工作人員及訪客入室前應嚴格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。漏報1例扣獎金50元。(六)任何科室和個人違反上述規(guī)定或超越上述控制指標，均作為醫(yī)療質(zhì)量缺陷，與獎金掛鉤。(四)加強一次性醫(yī)療物品管理：設備科是唯一具有采購一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔一次性醫(yī)療物品的采購質(zhì)量責任。各臨床科室按季度計算，漏報率應＜10％。(2)各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對床、臺桌、地面和其它已消毒物品的污染。餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。(二)病房的醫(yī)院感染管理遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理。監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。如家屬堅決不同意做尸檢，動員家屬履行簽字手續(xù)。醫(yī)療差錯、事故管理制度各科室分別建立醫(yī)生及護士差錯、事故登記本，并設專人管理，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行登記。4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。5）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失病歷造成不良后果的除罰款外，按有關法律法規(guī)處理。5）患者經(jīng)醫(yī)務科同意，可以復印或者復制其門診病歷、入院記錄、體溫單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術可不要求），術后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。不得用“成年”、“兒童”字樣。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。③可通過司法途徑解決。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反應，有關人員應及時報告醫(yī)教科，并組織有關人員會同患者對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。要加強對一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療植入物注入的管理。定期和不定期召開會議，負責對醫(yī)療缺陷、差錯和事故進行分析、論證和定性工作，提出整改意見，修訂和完善醫(yī)療安全各項制度。（3）、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)師150元、質(zhì)控組長200元，丙級病歷每份扣書寫者500元、質(zhì)控醫(yī)師300元、質(zhì)控組長400元。（15）、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致。（7）、術后24小時內(nèi)未完成手術記錄，手術記錄中手術者未簽名。 “三基三嚴”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實施獎勵。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（7）處方書寫合格。 三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動力　　　醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。超過一周未上交每份病歷扣款50元。（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。對返修回來的病歷進行復審，把好病歷歸檔關?？浦魅问遣v質(zhì)量的第一責任人，科主任是本學科本專業(yè)的技術權(quán)威，對本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法，制定本科室病歷質(zhì)量管理具體任務和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室病歷，并做好病歷歸檔工作。（一）病案質(zhì)量管理委員會：主任委員：院長副主任委員：業(yè)務院長委員：各科主任及有關專家、醫(yī)教科長、護理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務科干事提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。　　制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受?！　♂t(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密?！　♂t(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理具體任務和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、分析。1收集、整理本科室的文件，做好檔案預立卷工作。督促檢查全院藥品、醫(yī)療器械的供應、使用和管理工作。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)教科工作職責 2醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 3病歷質(zhì)量管理辦法 9醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案 15醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 19醫(yī)療糾紛防范措施 21病歷書寫規(guī)定 24病案管理制度 27醫(yī)療差錯、事故管理制度 30感染管理科工作職責 31院內(nèi)感染管理制度 32醫(yī)院感染管理實施細則 34院內(nèi)感染病例上報制度 36ICU的醫(yī)院感染管理制度 37手術室的醫(yī)院感染管理制度 38洗衣房的醫(yī)院感染管理制度 40輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理制度 41內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度 42口腔科的醫(yī)院感染管理制度 43消毒供應室的醫(yī)院感染管理制度 44法定傳染病管理規(guī)定 45法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度 46病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范 47醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定 47檢診制度 49處方制度 50醫(yī)囑制度 52關于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 53病例討論制度 53會診制度 55醫(yī)患溝通制度 57入、出院工作制度 61轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 62住院醫(yī)師(士)12小時留院制度 62病人談話制度 63值班交接班制度 64首診負責制度 65三級查房制度 66醫(yī)療查對對制度 67手術審批制度 69術前準備管理制度 70術后質(zhì)量管理制度 71新技術準入制度 72輸血管理制度 72加強住院病人管理的若干規(guī)定 73抗生素使用管理制度 74病房藥品管理制度 76手術室管理制度 79麻醉科工作制度 83重癥監(jiān)護室(ICU)管理制度 85醫(yī)教科工作職責在院長的領導下，具體負責臨床科室及醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，負責全院的醫(yī)學繼續(xù)教育。負責全院醫(yī)務人員的業(yè)務培訓和技術考核，負責住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓以及各級各類醫(yī)務人員的醫(yī)學繼續(xù)教育、晉升晉級、科研論文的管理。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家有關法律法規(guī)，制定本辦法。持續(xù)本科室的醫(yī)療質(zhì)量改進?！　〖訌娝巹┛平ㄔO和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。　　1醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理?！　￠_展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。4制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。病案質(zhì)量管理委員會工作職責：在院長領導下，負責全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理辦法，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標。樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負責本科室醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責任人，是運行病歷的質(zhì)量管理者。（四）院級四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關鍵點，具體工作由醫(yī)務科、門（急）診部負責實施，重點抓病歷基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。 ＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎懲辦法（一）獎勵：每月評出優(yōu)秀歸檔病歷(≥95分)書寫醫(yī)師進行獎勵并公示；病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長優(yōu)秀300元200元260元（二）處罰：每月對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷進行處罰并公示：運行病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級150元150元100元丙級300元300元200元歸檔病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級260元200元150元丙級500元400元300元歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個月平均獎金，離崗培訓到醫(yī)務科學習浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復臨床工作。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度、查對制度、值班和交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個醫(yī)務人員的個體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.　建議專科就診；；c.　收住入院。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，開出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。治療護士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，使患者得到及時治療。對全年無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實施醫(yī)療安全獎。（8）、術后首次病程記錄未在術后及時完成。（16）、診斷報告不符合報告時限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。醫(yī)技科室相關相關處罰規(guī)定：（1）、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報告的準確，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟失標本的，每次扣款500元；由此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相關規(guī)定處理。成立醫(yī)療事件處理小組，由業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任和保衛(wèi)科長等組成。落實各科室醫(yī)療安全目標管理責任制。對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應告知患方在規(guī)定時間（患者死亡48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應當如實記載，并記錄在場的其他證人。病歷書寫規(guī)定 病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務，更是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療保險付費時的憑據(jù)。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同