【正文】 會診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險較大的侵入性診治操作(手術(shù)臺上的急診會診除外)。必要時，由病區(qū)提出，大科主任組織全科人員進(jìn)行討論。關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計算輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負(fù)責(zé)。 醫(yī)囑要按時下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送保健科。門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺和導(dǎo)醫(yī)，指導(dǎo)病人分診掛號、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。保健科對門、急診各科日志每天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報立即通知補(bǔ)報。用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。6. 診治病人和清洗消毒時應(yīng)穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要時戴護(hù)目鏡或面罩。6. 感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。室內(nèi)溫度保持在22℃24℃，相對濕度50%60%。發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應(yīng)在當(dāng)天上報感染科，對疑似感染病例應(yīng)及時報信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病房進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。(三)嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在60％以下。1垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。建立健全日常清潔、消毒制度。感染管理科工作職責(zé)感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機(jī)構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。病案交接1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部上交到病案室。1 搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點(diǎn)規(guī)定： 病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問診、查體，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。三、醫(yī)療事故處理：當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)制人報告，科室負(fù)責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯報，并立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將情況向業(yè)務(wù)院長或院長匯報。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。（11）、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。（2）對新入院患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)?！　　。?）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師三年完成住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留（便于自己晉升、晉級用），一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。　　按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本院的醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息?！《?、醫(yī)療質(zhì)量保障措施　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。1負(fù)責(zé)聯(lián)系安排院外會診。修訂全院統(tǒng)一的醫(yī)療規(guī)章制度，督促執(zhí)行，定期檢查，努力減少醫(yī)療差錯，杜絕事故，認(rèn)真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)：在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，組織開展全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)；制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識?！　⊥晟崎T急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容?！　∽龊冕t(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況的評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項管理措施。對返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內(nèi)返還。（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。一、指導(dǎo)思想?。ㄒ唬?、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時內(nèi)完成。超過一周未上交每份病歷扣款50元。建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身和公共財產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴(kuò)大，立即報警，同時向衛(wèi)生行政部門報告。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。凡發(fā)生重大差錯、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時組織討論，分析原因，有正確認(rèn)識和態(tài)度。定期匯總醫(yī)院各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的重復(fù)使用，確保醫(yī)療安全。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時處理。每床凈使用面積不少于15平方米，床間距不少于1米。，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。1隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。清潔被服專區(qū)存放、專車運(yùn)送，工作人員做好個人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。3. 保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行清洗消毒處理。對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護(hù)鏡。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院健康教育貫穿于三級預(yù)防，是開展醫(yī)療保健和健康促進(jìn)活動主要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：含嬰兒《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。檢診后，及時給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對2次。病區(qū)討論由病區(qū)記錄；大科討論由大科及所在病區(qū)分別記錄；全院性討論和全市性討論由醫(yī)務(wù)科及所在病區(qū)分別記錄；每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄，應(yīng)在3人以上。節(jié)假日及夜間由大科總值班負(fù)責(zé)，必要時由總值班邀請?？漆t(yī)生一起會診。：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；。 院內(nèi)急會診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，在會診申請單上加注“急”字后送到被邀請科室，由應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師或申請科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會診，接到申請單后，必須在15分鐘之內(nèi)到達(dá)。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎金掛鉤。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 處方當(dāng)日有效，過期應(yīng)由醫(yī)師更正簽署后方有效。必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。檢診制度新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進(jìn)行檢診。各類中毒卡：包括農(nóng)藥中毒、特殊中毒和食物中毒。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病，城鎮(zhèn)于12小時之內(nèi)、農(nóng)村于24小時之內(nèi)向市疾病預(yù)防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。 口腔科的醫(yī)院感染管理制度口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：設(shè)器械清洗室和消毒室。2. 內(nèi)窺鏡室設(shè)等候區(qū)、準(zhǔn)備區(qū)、診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)和儲鏡區(qū)。傳染科病人洗滌衣物，指定專門洗衣機(jī)洗滌，不準(zhǔn)使用其它洗衣機(jī)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。，新上崗人員必須經(jīng)感染管理的培訓(xùn)合格方可上崗。，潔污區(qū)域分開，功能流程符合需要，各區(qū)標(biāo)識清楚。后勤部門將回收物品集中再次進(jìn)行無害化處理，最后集中由定點(diǎn)單位回收。對醫(yī)院內(nèi)感染病例，必須實(shí)施及時有效的床邊或病房隔離治療。病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項工作。凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當(dāng)事者必須在積極處理病人的同時，立即向病區(qū)主任匯報，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務(wù)科匯報，護(hù)士向護(hù)士長匯報，護(hù)士長向護(hù)理部匯報，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時向分管院長匯報，并在24小時內(nèi)上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。病案借閱1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。病案管理1）病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故處理小組人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，告之處理程序；另一方面向責(zé)任人了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合。二、醫(yī)療事故防范強(qiáng)化安全醫(yī)療教育。各種申請檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請醫(yī)師5元。（2）、未按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天）。（2）對新入院患者必須見面兩次。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室各級醫(yī)師的質(zhì)量意識、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實(shí)各項病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進(jìn)、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷?！　〖訌?qiáng)電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。　　加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任委員：院長副主任委員：業(yè)務(wù)院長委員：醫(yī)教科長、護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務(wù)科長、各科主任及有關(guān)專家。協(xié)助業(yè)務(wù)院長定期召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故處理小組會議及科主任會議，研究有關(guān)問題，監(jiān)督、檢查、執(zhí)行會議決定。1負(fù)責(zé)社保、農(nóng)保和醫(yī)療保險等事務(wù)工作的協(xié)調(diào)管理。　 按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對所書寫病歷進(jìn)行自評、自控；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。對屢教不改者，報院部給與相應(yīng)行政處分。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行問診、體格檢查并作出初步處理。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)，按規(guī)定及時簽名。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)行獎懲制度，獎優(yōu)罰劣，并制訂如下獎懲辦法：一、獎勵：對質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個人實(shí)施獎勵。（13）、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制