【文章內(nèi)容簡介】 診療護理規(guī)范培訓，不定期的進行醫(yī)療安全質(zhì)量意識教育，及時傳達上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項規(guī)定。建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是首診負責制，急診搶救制度，交接班制度，查對制度，死亡和疑難病例討論制度，會診制度，三級查房制度等核心制度。嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。要加強對一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療植入物注入的管理。落實各科室醫(yī)療安全目標管理責任制。各科室成立醫(yī)療安全小組，制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度。定期向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室報告醫(yī)療缺陷，差錯、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及時消除事故隱患。三、醫(yī)療事故處理：當發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當事者立即向科室負責制人報告，科室負責人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯報，并立即進行調(diào)查核實，并將情況向業(yè)務(wù)院長或院長匯報。發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告，發(fā)生患者死亡可能為二級以上醫(yī)療事故的，導致3人以上人身損害，應(yīng)在12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門匯報。已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的，當事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術(shù)為量，及時采取有效措施。避免或者減輕對患者身體健康的損害。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反應(yīng)，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)教科，并組織有關(guān)人員會同患者對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機構(gòu)檢驗。對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定時間（患者死亡48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應(yīng)當如實記載，并記錄在場的其他證人。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當事人必須將事情詳細經(jīng)過以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析原因，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)教科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責任認定和提出整改措施。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故處理小組人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，告之處理程序；另一方面向責任人了解情況，當事人和所在科室負責人務(wù)必積極配合。在處理期間，當事人和科室負責人不準請假外出，并有責任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當事人暫停執(zhí)業(yè)行為。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護人員人身和公共財產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴大，立即報警，同時向衛(wèi)生行政部門報告。四、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛處理程序醫(yī)療糾紛處理小組接待投訴者，將投訴的情況填《登記表》并告知答復時間（一般一周內(nèi)），而后向科室責任人了解情況，由責任人寫出詳細書面說明書（2日內(nèi)）反饋科室經(jīng)討論后由科主任寫出書面說明書并予以定性，上交醫(yī)療安全管理委員會討論定性后，由醫(yī)療糾紛處理小組告知投訴者。解決雙方醫(yī)療糾紛爭議途徑：①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②也可以通過醫(yī)學會鑒定后解決。③可通過司法途徑解決。病歷書寫規(guī)定 病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務(wù)，更是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療保險付費時的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量的需要，更是面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》認真書寫好病歷。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點規(guī)定： 病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問診、查體，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由院長或者授權(quán)醫(yī)教科長簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。1 年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。1 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1 首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、侵入性操作的當天和次日，病人出院的前1天或當天應(yīng)有病程記錄。1 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求），術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。1 交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。1 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外，待病情穩(wěn)定后補記）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。1 患者住院時間超過1個月者，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)記錄（間段小結(jié)）。1 搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。1 出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。病案管理制度病案管理1）病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。2）住院患者應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。3）醫(yī)院醫(yī)師借閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。5）患者經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，可以復印或者復制其門診病歷、入院記錄、體溫單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)務(wù)科在復印或者復制的病歷資料上加蓋印章，復印或者復制病歷資料時應(yīng)當有患者在場，患者復印病案資料須繳納一定的手續(xù)費和紙張復印費。6）住院病案應(yīng)保存30年。病案交接1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部上交到病案室。2）臨床科室每天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。3）病案室每天將出院病案用電腦錄入，且填好ICD10編碼并簽名。4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽了字的，由簽字單位負責。5）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失病歷造成不良后果的除罰款外，按有關(guān)法律法規(guī)處理。6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸檔病案下落。病案借閱1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研需調(diào)閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3）院外和醫(yī)院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時由主治醫(yī)師開具診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門函，經(jīng)院長批準后，可摘錄或復制。病案質(zhì)控病案室每天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由病案室登記缺陷，填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改通知書并通知各科室到病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。醫(yī)療差錯、事故管理制度各科室分別建立醫(yī)生及護士差錯、事故登記本，并設(shè)專人管理，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行登記。一般差錯，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論，分析原因，以便提高認識，改進工作。嚴重差錯及事故分別由醫(yī)務(wù)科、護理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療事件小組討論鑒定，提出處理意見。凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當事者必須在積極處理病人的同時，立即向病區(qū)主任匯報，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務(wù)科匯報，護士向護士長匯報，護士長向護理部匯報，醫(yī)務(wù)科、護理部及時向分管院長匯報，并在24小時內(nèi)上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科封存，因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴重后果，要對所剩實物妥善保留，以備檢查。凡發(fā)生重大差錯、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時組織討論，分析原因，有正確認識和態(tài)度?？剖覒?yīng)有定性結(jié)論及防范措施，個人、科室均應(yīng)有書面材料，并在三天內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科或護理部，逾期不交扣科主任當月醫(yī)療安全獎。對死因不明的患者，醫(yī)生有責任動員家屬為死者做尸體解剖檢查。如家屬堅決不同意做尸檢，動員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動員而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當事醫(yī)生承擔責任。各科室的醫(yī)療差錯登記每月上報醫(yī)務(wù)科。如有隱瞞不報，對科室按有關(guān)規(guī)定處理。感染管理科工作職責感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染管理日常工作。；、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；；；、器具的相關(guān)證明進行審核；；。六、感染管理科專職人員工作職責制訂醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要求上報。協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項工作。對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進行流行病學調(diào)查分析，提出控制措施，即時上報醫(yī)院感染管理委員會。定期匯總醫(yī)院各種臨床標本的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。醫(yī)院感染的在職教育。開展醫(yī)院感染專題研究。監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理。院內(nèi)感染管理制度(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到如下要求：醫(yī)院急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治，并及時消毒。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。建立健全日常清潔、消毒制度。各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(二)病房的醫(yī)院感染管理遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測出現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人應(yīng)與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。1傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。1治療室、配餐間、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消