【文章內(nèi)容簡介】 預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行 BD試驗(yàn)，每周做 生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測。提取無菌物品時(shí)必須洗手。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 20 成安縣中醫(yī)院 醫(yī)院感染管理報(bào)告制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，制訂本報(bào)告制度。 一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué) 檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源 ,切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，積極治療病人，如實(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并詳細(xì)記錄在住院病歷首頁。 三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。 四、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告，經(jīng)調(diào)查證實(shí)，發(fā)生以下情形，應(yīng)立即報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。 （一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：證實(shí)流行或暴發(fā)；查找感染源、感 染途徑、感染的因素；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定和組織落實(shí)有效的控制措施；及時(shí)判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 五、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時(shí)組織相關(guān)部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 21 成安縣中醫(yī)院 搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。 二、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全， 專人管理。 三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實(shí)行四固定 （定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 四、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清點(diǎn)、消毒，消耗 部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 八、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)及重危病人搶救制度進(jìn)行工作。 九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 22 成安縣中醫(yī)院 急診搶救室工作制度 一、實(shí)行 24 小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。 非參加搶救人員不得進(jìn)入搶救室。 三、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。 四、一切物品實(shí)行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準(zhǔn)任意挪用或外借。 五、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。 六、 每日核對一次物品，班班交接，做 到帳物相符。 七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 九、 搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 十、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留急診科繼續(xù)觀察。 十二、 做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 23 成安縣中醫(yī)院 危重病人搶救制度 一、 搶救人員（值班醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士）要按崗定位，實(shí)行24小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 三、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 四、醫(yī)務(wù)人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟(jì)問題或其他任何理由而延誤搶救。 五、醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。 六、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng) ,聽從指揮 ,既要明確分工 ,又要密切協(xié)作。 七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí) ,應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救工作。 八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上 , 醫(yī)師要補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。 九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查人物避免醫(yī)療差錯(cuò)。 十、搶救的全程情況，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及 時(shí)記錄。 十一、在搶救過程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情及時(shí)向患者家屬或單位通報(bào)病情，說明病情危重的原因、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和配合。 十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時(shí)，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 24 了解病情后的理解程度。必要時(shí)應(yīng)對此作書面記錄。危重病人搬運(yùn)途中應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)師協(xié)同護(hù)送，并同時(shí)攜帶必要的急救器械和藥品。 十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時(shí)，應(yīng)不放松對病員的搶救。 十四、對危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡 快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時(shí)，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報(bào)，并解決醫(yī)療費(fèi)用、住院手續(xù)等，必要時(shí)以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)、備案，也可向主管院長請示、匯報(bào)。因臨床需要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留搶救室觀察。 十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù) 士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 十八、急診自動(dòng)出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護(hù)士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動(dòng)出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 25 成安縣中醫(yī)院 急診緊急突發(fā)事件處理制度 一、搶救流程 ： 24 小時(shí)開通急救綠色通道 （一）急危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn) EICU、 ICU、專科病房、搶救室、觀察病房等。 （二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn) EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。 （三 ）一般急癥：處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。 二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng) ： 急診值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及 急診科科主任匯報(bào)，必要時(shí)直接向分管院長匯報(bào)，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負(fù)責(zé)二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)。 三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員 （一）各科室須服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。 （二）急診搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、 急診科值班護(hù)士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總值班臨 時(shí)決定。具體根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。 （三）急診搶救人員派出時(shí)間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)準(zhǔn)備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。 四、其他部門配合 ： 各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動(dòng)用醫(yī)療隊(duì)人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。 五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 26 成安縣中醫(yī)院 麻醉科質(zhì)量控制制度 一、崗位責(zé)任制 （一 ）麻醉前要詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢。認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。 （二）實(shí)施麻醉前，認(rèn)真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。 （三）根據(jù)病情與麻醉方法，實(shí)施必要的監(jiān)測，隨時(shí)注意監(jiān)測儀是否正常運(yùn)行。 （四） 實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。 （五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。 （六）如病情發(fā)生突變，應(yīng)迅速判斷其臨床意義，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告；同時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，共同 研究，積極處理。必要時(shí)，應(yīng)與患者家屬溝通。 （七）認(rèn)真、及時(shí)地填寫麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每 5分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時(shí)給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測，每 30 分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測并記錄。術(shù)中詳細(xì)記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。 （八）嚴(yán)格掌握病人麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送病人回病房，認(rèn)真做好交接班工作。 （九） 麻醉中使用過的藥品 空瓶，均應(yīng)保留至病人送出手術(shù)室為止。 （十） 術(shù)畢應(yīng)寫麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫好麻醉分析小結(jié)。 二、術(shù)前會診、討論制度 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 27 （一）麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。 （二）詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （三） 估計(jì)病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行 ASA（ American Society of Anesthesiologists，簡稱 ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。 （四）向病人介紹麻醉方 式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。 （五）向病人或病人監(jiān)護(hù)人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)。 （六）認(rèn)真填寫術(shù)前會診單。 （七）手術(shù)當(dāng)天早會由會診者向全科報(bào)告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行討論，制訂合適的麻醉實(shí)施方案，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。 （八）麻醉前討論在科主任主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。 三、術(shù)后訪視制度 （一）一般 應(yīng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。 （二）將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，必要時(shí)在病程錄上記述。 （三）遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。 （四）對出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)院主管部門報(bào)告。 （五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯(cuò)應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 28 四、交接班制度 （一） 值班人員須遵守“接班不到，當(dāng)班 不走”的原則，特別是危重病人正處于危險(xiǎn)中，不應(yīng)進(jìn)行交接班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。 （二）值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)工作及時(shí)準(zhǔn)確有序地進(jìn)行。 （三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 10 分鐘到科室進(jìn)