【文章內(nèi)容簡介】 院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。 （九）單病種質(zhì)量管理改進。 繼續(xù)開展對單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。 （十）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。爭取消除丙級病歷。 （十一）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。 門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復診病人預約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。 門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。 （十二）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”確保兩個安全專項活動，落實患者安全目標。 嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標。 （十三）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領(lǐng)導小組組織編寫的相關(guān)材料，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理　　醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項目報醫(yī)教科，由院學術(shù)委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務(wù)處為每一項目應建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查?！　∪魏慰剖液蛡€人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。　?。ǘ┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理　　1．質(zhì)量考核?？剖颐吭乱淮位A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室感染管理小組、病案質(zhì)量管理小組、藥事管理小組會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查?！　?．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核?！　?．科室對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全科通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證?！　∠嚓P(guān)職能部門應對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，科室質(zhì)量管理小組每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。醫(yī)療安全警示制度一、 總則　　（一）、目的　　為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度?！　。ǘ?、范圍　　全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍。　?。ㄈ?、原則　　醫(yī)療安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全為目的?！　。ㄋ模?、要求　　醫(yī)療安全警示工作要求科室全體人員，各司其職、各負其責，全面抓好落實。二、 醫(yī)院安全警示分級　　根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全警示項目分為三級?！　。ㄒ唬⒁患夅t(yī)療安全警示項目　　一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為?！　?. 醫(yī)療文書　?。?） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷?！　。?） 未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。　?。?） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄?！　。?） 凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄?！　。?） 意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。　?。?） 手術(shù)未進行術(shù)前討論。　?。?） 未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。　?。?） 造成病歷等資料損失或丟失。2. 紀律　　（1） 工作人員擅自離崗。　?。?） 對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者?！　。?） 醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機?！　。?） 門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)?！　。?） 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準而擅自實施?！　。?） 違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品?！　。?） 將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露?！　。?） 不負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。　?。?） 違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定?！　。?0） 出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題?！　?. 診療規(guī)范　?。?） 門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診?！　。?） 危重病人到達急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救?！　。?） 會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診?！　。?） 門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負責制?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑?！　。?） 三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。　?。?） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診?！　。?） 對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診?！　。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行?！　。?0） 對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀錄?！　。?1） 臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院?！　。?2） 擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科?！　。?3） 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人?！　。?4） 錯發(fā)、漏發(fā)藥物?！　。?5） 醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行?！　。?6） 供應過期滅菌器械或不合格材料。　?。?7） 護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑?！　。?8） 采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇??！　。?9） 處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。　?。?0） 遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報?！　。?1） 術(shù)后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血?！　。?2） 因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入?！　?. 醫(yī)療保障　　（1） 搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。　?。?） 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用?！　。?） 醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導致結(jié)果失真?！　。?） 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位?！　。?） 血、尿、糞等檢查遺失標本?！　。?） 特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間?！　。?） 檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告?！　。?） 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等?！　。?） 調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明?！　。?0） 調(diào)配中草藥不是用計量器具而是估計取藥?！　。?1）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤?！　。?2）計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護，導致運行障礙?！　。ǘ?、二級醫(yī)療安全警示項目　　1. 因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起病人投訴。　　2. 一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示。3. 由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額低于2000元人民幣。（三）、三級醫(yī)療安全警示項目1. 一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。2. 由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額超過2000元人民幣。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。4. 嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。 三、 醫(yī)療安全警示程序　?。ㄒ唬?立案　　1. 自查立案：醫(yī)務(wù)處、護理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理?！　?. 接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全警示項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案?！　。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理?！　?. 被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人，必須在接到警示通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰?！　?. 經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。四、 處罰　?。ㄒ唬?、處罰原則　　1. 根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。　　2. 區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任，并給予相應處罰?！　?. 對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵?！　。ǘ⑻幜P類別　　 　　　　 處罰人員 一級警示 二級警示 三級警示 直接責任人 扣罰獎金 50 元，書面檢討。 扣罰獎金 100 元，全院通報：負擔一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 扣罰當月獎金；負擔一定比例的賠償金，全院通報；視具體情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。 間接責任人 扣罰獎金 40 元，書面檢討。 扣罰獎金 80 元，書面檢討。 負擔一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 醫(yī)療事故防范預案為了更好地促進醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、預防和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預案及處理辦法如下：一、組織機構(gòu)成立“醫(yī)療事故防范小組”院長任擔任小組長，業(yè)務(wù)任副院長、醫(yī)務(wù)科負責人、護理部主任擔任副組長，成員包括各科室負責人、辦公護士、質(zhì)控科全體成員。二、工作職責制定與完善醫(yī)療事故防范預案及處理辦法，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預案及時采取措施； 具體負責醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關(guān)部門報告； 接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛； 　 做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；　　及時上報醫(yī)院醫(yī)療事故防范小組；　　對發(fā)生醫(yī)療事故的違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見； 加強對各科醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集科室防范醫(yī)療事故工作小組會議，對實際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故苗頭認真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓，將分析結(jié)果及時通報有關(guān)科室，指導其改進工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強化醫(yī)務(wù)人員的責任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴格履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。 嚴禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。認真落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。嚴格執(zhí)行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。