【正文】 查預(yù)案，現(xiàn)場檢查放射線、核醫(yī)學(xué)、放療科、介入科等放射線防護(hù)情況；接觸各種傳染病醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)情況。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案科學(xué)、規(guī)范；對已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報(bào)率100%。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。查閱有關(guān)制度及工作記錄。查考核項(xiàng)目、措施；查閱相關(guān)工作記錄?，F(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點(diǎn)醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進(jìn)措施記錄；抽查聯(lián)號X線片，床旁攝影機(jī)及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量?，F(xiàn)場查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。查工作制度，隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時(shí)間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項(xiàng)目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見。健全護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案并落到實(shí)處；制定各級護(hù)理人員技術(shù)能力要求并定期考核、培訓(xùn)；有護(hù)士技術(shù)檔案；有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員的調(diào)配方案和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法并熟練掌握。經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥90％。執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實(shí)行復(fù)核制；報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 ≤30分鐘；大型檢查項(xiàng)目48小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護(hù)設(shè)備及措施到位。 各項(xiàng)急診搶救工作制度健全，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級醫(yī)師查房制度。醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（７）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。查閱院級領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。４、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。查閱資料，實(shí)地考察。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（４）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。１、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。首診負(fù)責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報(bào)主管院長批準(zhǔn)，同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級管理制度或方案；會(huì)診制度：符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。建立手術(shù)分級管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時(shí)提供移動(dòng)式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)服務(wù)的滿意度≥90%。藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊急、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。有專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士考核、培訓(xùn)管理辦法，做到使用合理；ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室有相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及做到持續(xù)改進(jìn)。查閱醫(yī)院相關(guān)文件。實(shí)地考察和查閱相關(guān)資料。查項(xiàng)目是否完善；查急診檢驗(yàn)管理制度及急診報(bào)告時(shí)間。現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。（2）隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。查規(guī)劃、計(jì)劃、工作總結(jié)；查三級質(zhì)控；隨機(jī)查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清楚；各樓層和危險(xiǎn)要害部門配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄?，F(xiàn)場考察制度情況；是否有專人負(fù)責(zé)；專用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關(guān)記錄及檢測內(nèi)容。551015105335545510查組織、制度，查工作紀(jì)錄。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報(bào)告；有無整改措施?，F(xiàn)場考核相關(guān)人員。查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。查制度；查標(biāo)本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。實(shí)地檢查。查閱治療組情況。查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。醫(yī)院要實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度；建立病歷書寫質(zhì)量二級考核制度；甲級病歷率應(yīng)達(dá)到90%以上，無丙級病歷。 成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門滿意度＞90%。有定期對全員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評價(jià)制度和措施。７、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級護(hù)理措施落實(shí)到位。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目內(nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原