【正文】 現(xiàn)場考察與醫(yī)院提供的相關(guān)資料。核查是否定期開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，查閱培訓記錄。有設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)制度；定期巡查記錄完整。３、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。３、消防通道暢通，無障礙。三、醫(yī)療安全（90分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）醫(yī)療服務(wù)安全（50）（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20）（三）危險物品及要害部門安全（20）加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。查資料文件，護士檔案；實地考核護士各類應(yīng)急情況處理及掌握情況；相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理及持續(xù)改進情況。（7）查閱管理制度；查臨床醫(yī)生與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測情況。（1）查組織機構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項規(guī)章制度，查總結(jié)和實施方案，經(jīng)費保障情況。查閱制度并現(xiàn)場檢查。檢查員工體檢記錄，防護培訓記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準的監(jiān)測與校正記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標識及病人隱私保護措施。檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標本等。查實驗室是否為相對集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標本流是否合理。檢查交接班紀錄本和病歷等內(nèi)容。查閱隨機抽取的門診病歷、處方及各種檢查申請單。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。查閱近三年檔案資料。查閱方案內(nèi)容及落實情況。各護理單元有基礎(chǔ)護理和分級護理質(zhì)量標準及實施措施；有對危重病人護理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理計劃，護理操作準確、及時、安全；與相關(guān)部門做好搶救設(shè)備、監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實護理查房、護理會診、護理病歷討論制度，護理部實行24小時監(jiān)控制度，并及時進行持續(xù)質(zhì)量改進；基礎(chǔ)護理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100%。成立病案管理委員會，制定工作制度，明確職責，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質(zhì)量。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報率≤10%；無菌手術(shù)切口感染率≤%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達100%；法定傳染病報告率100%。輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負責臨床用血管理和技術(shù)指導；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學用血教育和培訓；供血崗位能夠滿足24小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。設(shè)有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供24小時供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時向患者說明用藥方法，指導患者安全用藥。醫(yī)院應(yīng)提供24小時的急診檢查服務(wù)；對本院不具備而臨床有需求的項目應(yīng)及時由相關(guān)定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務(wù)；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術(shù)；開展MRS、MRCP、MRA檢查；應(yīng)開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對檢驗設(shè)備定期進行校準；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。要求全院職工培訓每年不少于2次。 重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作3年以上；醫(yī)護人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護搶救技術(shù)。門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上≥70%； 門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進行會診討論制度。按照相應(yīng)疾病診斷標準，入出院診斷符合率≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率≥95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件。完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。８、建立并實施?？谱o理管理和質(zhì)量評價制度并落實。（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。（３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。（６）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35）（１）住院患者均有適宜的診療計劃。３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。實地考察。實地考察財務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。查制度及考評方法，抽查人事檔案。實地考察，查閱資料。抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔市、省及國家科研課題。設(shè)立質(zhì)控機構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門進行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓計劃和實施記錄。三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。院級領(lǐng)導應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)對全員進行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓；應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。建立醫(yī)療風險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要。３、院級領(lǐng)導接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機構(gòu)和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20分）（五） 應(yīng)急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財務(wù)管理（25分）（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（540分）……………………………………16頁（一） 建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）（二） 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）（四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（355分）（五） 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）（三） 危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁（一） 維護患者合法權(quán)益（20分）（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風（30分）（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）（四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90） …………………………………………………………52頁（一） 社會效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價否決指標…………………54頁 57 / 57一、醫(yī)院管理（200分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機構(gòu)和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20）（五）應(yīng)急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財務(wù)管理（25）（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。各管理部門負責人應(yīng)當接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務(wù)的能力。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。后勤保障滿足臨床工作需要。醫(yī)護人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見疾病診療護理規(guī)范》。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:，全院護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）， 醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負責人應(yīng)具備高級會計師資格。建筑設(shè)計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內(nèi)容。檢查相關(guān)制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關(guān)工作記錄。查人事檔案。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。 查閱相關(guān)資料；了解職工評價。查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25）（１）住院患者均有適宜的診療計劃。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備