【正文】 現(xiàn)場(chǎng)考察與醫(yī)院提供的相關(guān)資料。核查是否定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全教育，查閱培訓(xùn)記錄。有設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)制度；定期巡查記錄完整。３、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。３、消防通道暢通，無(wú)障礙。三、醫(yī)療安全（90分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）醫(yī)療服務(wù)安全（50）（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20）（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全（20）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。查資料文件，護(hù)士檔案；實(shí)地考核護(hù)士各類(lèi)應(yīng)急情況處理及掌握情況；相關(guān)規(guī)章制度動(dòng)態(tài)管理及持續(xù)改進(jìn)情況。（7）查閱管理制度；查臨床醫(yī)生與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測(cè)情況。（1）查組織機(jī)構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項(xiàng)規(guī)章制度，查總結(jié)和實(shí)施方案，經(jīng)費(fèi)保障情況。查閱制度并現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查員工體檢記錄，防護(hù)培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看射線有害指示標(biāo)識(shí)及病人隱私保護(hù)措施。檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。查實(shí)驗(yàn)室是否為相對(duì)集中、獨(dú)立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。檢查交接班紀(jì)錄本和病歷等內(nèi)容。查閱隨機(jī)抽取的門(mén)診病歷、處方及各種檢查申請(qǐng)單。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。查閱近三年檔案資料。查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。各護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；有對(duì)危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全；與相關(guān)部門(mén)做好搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論制度，護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控制度，并及時(shí)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%。成立病案管理委員會(huì)，制定工作制度，明確職責(zé)，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質(zhì)量。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；法定傳染病報(bào)告率100%。輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開(kāi)展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足24小時(shí)發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。設(shè)有獨(dú)立的急診、門(mén)診、住院藥局；藥局布局和藥品分類(lèi)擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供24小時(shí)供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時(shí)向患者說(shuō)明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。醫(yī)院應(yīng)提供24小時(shí)的急診檢查服務(wù)；對(duì)本院不具備而臨床有需求的項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院提供；定期到臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)；開(kāi)展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開(kāi)展CT三維重見(jiàn)、血管重見(jiàn)、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強(qiáng)三期檢查及血管重建技術(shù)；開(kāi)展MRS、MRCP、MRA檢查；應(yīng)開(kāi)展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于2次。 重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國(guó)家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護(hù)病房工作3年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。門(mén)診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門(mén)診醫(yī)師中副高職以上≥70%； 門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門(mén)診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率≥95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。８、建立并實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)制度并落實(shí)。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理。（３）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（６）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。（2）有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。３、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。實(shí)地考察。實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門(mén)；檢查醫(yī)院開(kāi)立的銀行賬戶。檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。實(shí)地考察，查閱資料。抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國(guó)家科研課題。設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專(zhuān)職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁(yè)（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）（五） 應(yīng)急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財(cái)務(wù)管理（25分）（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）……………………………………16頁(yè)（一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）（二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）（四） 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁(yè)（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）（三） 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全（20分）四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁(yè)（一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）（四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（30分）五、醫(yī)院績(jī)效（90） …………………………………………………………52頁(yè)（一） 社會(huì)效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)…………………54頁(yè) 57 / 57一、醫(yī)院管理（200分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20）（五）應(yīng)急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財(cái)務(wù)管理（25）（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。后勤保障滿足臨床工作需要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見(jiàn)疾病診療護(hù)理規(guī)范》。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位比≥: 1；配備副高職以上職稱(chēng)的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱(chēng)。有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)按規(guī)定核算所有收支和往來(lái)資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來(lái)和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門(mén)人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。查人事檔案。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。２、具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備